Jak uzupełnić szczepienia u pielęgniarza chorującego na zespół nerczycowy?

Jak uzupełnić szczepienia u urodzonego w 1999 roku pracownika poradni szczepień z czasowymi przeciwwskazaniami do szczepień w przeszłości? Pielęgniarz choruje na steroidozależny zespół nerczycowy, jest przewlekle leczony metyloprednizolonem w dawce dobowej 4 mg. Dotychczas otrzymał szczepienia obowiązkowe w 1. i 2. roku życia oraz 5 dawek szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (ostatnią w 2009 r.). Nie był szczepiony szczepionkami zalecanymi.

Pracownik medyczny podlega obowiązkowi szczepień przeciwko WZW typu B. Z racji wykonywanego zawodu oraz niedoboru odporności należy mu zlecić oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs (w związku z niedoborem odporności – bezpłatnie), a także zweryfikować, czy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) przekracza 30 ml/min. Jeśli wyjściowe stężenie przeciwciał anty-HBs wynosi <10 IU/l, a GFR >30 ml/min, pacjentowi należy podać 1 dawkę szczepionki (challenge dose) i ponownie oznaczyć stężenie anty-HBs po 1–2 miesiącach. W przypadku gdy po tym czasie stężenie przeciwciał nadal będzie wynosiło <10 IU/l, należy kontynuować szczepienie w schemacie 0, 1, 6 miesięcy i ponownie oznaczyć stężenie anty-HBs po 1–2 miesiącach. Jeśli nadal nie uzyskamy ochronnego stężenia przeciwciał, pracownika należy uznać za osobę nieodpowiadającą na szczepienie (non-responder), odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej i zaniechać dalszych szczepień przeciwko WZW typu B. W razie ekspozycji na materiał zakaźny opisanemu pacjentowi należy podać podwójną dawkę immunoglobuliny. Gdyby natomiast GFR wynosiło <30 ml/min lub mężczyzna byłby poddawany hemodializom, przy wyjściowym stężeniu anty-HBs <10 IU/l, obowiązywałby schemat szczepienia 0, 1, 2, 6 miesięcy realizowany w podwójnych dawkach preparatu.

W opisanym przypadku po osiągnięciu stężenia anty-HBs ≥10 IU/l konieczność dalszej kontroli stężenia przeciwciał będzie zależała od wartości GFR. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z GFR <30 ml/min lub poddawanych dializoterapii stężenie anty-HBs należy oznaczać (nieodpłatnie dla pacjenta) co 6–12 miesięcy. W razie uzyskania wartości <10 IU/l należy podać dawki przypominające szczepionki.

Opisany pacjent otrzymał pierwszą dawkę szczepienia podstawowego przeciwko odrze w 13.–14. miesiącu życia. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) na 2025 „w przypadku szczepionek, które wymagają wielodawkowego schematu szczepienia podstawowego, szczepienie rozpoczęte przed ukończeniem wieku, dla którego jest ono obowiązkowe, jest kontynuowane bezpłatnie u osoby szczepionej, aż do zakończenia schematu szczepienia podstawowego z użyciem szczepionek zakupionych ze środków publicznych, którymi rozpoczęto szczepienie.” Mężczyźnie należy więc podać bezpłatnie drugą dawkę schematu podstawowego (p. także Do jakiego wieku pacjent może skorzystać z bezpłatnych szczepień w ramach obowiązkowego PSO? – przyp. red.). Szczepienie to można aktualnie zrealizować tylko szczepionką skojarzoną MMR. Dawka glikokortykosteroidu (GKS), którą przyjmuje pielęgniarz, tzn. 4 mg metyloprednizolonu na dobę, odpowiada 5 mg prednizonu. Dopiero dawka dobowa GKS >20 mg w przeliczeniu na prednizon, przyjmowana przewlekle, stanowi przeciwwskazanie do podania „żywych” szczepionek. W omawianym przypadku nie ma więc przeciwwskazań do podania MMR.

Ze względu na specyfikę wykonywanej pracy oraz zespół nerczycowy pielęgniarzowi należy zalecić 2 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej w odstępie ≥6 tygodni, jeśli dotychczas nie chorował na ospę wietrzną. Ze względu na zwiększone ryzyko zachorowania na półpasiec można mu także zalecić 2 dawki rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi w odstępie 2 miesięcy, o ile z wywiadu wynika, że przechorował ospę wietrzną.

Jeśli pacjent otrzymał wszystkie szczepienia obowiązkowe w pierwszych 2 latach życia, zakończył schematy podstawowe szczepień przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi i polio, to obecnie należy zalecić dawkę przypominającą tych szczepień, na przykład z użyciem preparatu przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkową komponentą krztuśca (Tdap-IPV) lub ewentualnie bez składnika przeciwko polio (Tdap).

Ponieważ mężczyzna choruje na zespół nerczycowy, należy go także poinformować o możliwości szczepienia przeciwko pneumokokom. Obecnie optymalnym postępowaniem jest podanie pojedynczej dawki PCV-20. Alternatywnie można mu także podać 1 dawkę PCV-13, a następnie, po ≥8 tygodniach, 1 dawkę PPSV-23.

Dodatkowo u omawianego mężczyzny należy pamiętać o sezonowych szczepieniach przeciwko grypie oraz COVID-19 zgodnie z komunikatami Ministra Zdrowia.

Według zasad dla populacji ogólnej dodatkowo można mu także zaproponować szczepienie przeciwko meningokokom, WZW typu A, KZM i ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV).