Czy można podać "żywe" szczepionki dziecku z atypowym zespołem hemolityczno‑mocznicowym?

14-miesięczne dziecko chore na atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (aHUS) jest leczone rawulizumabem. Do tej pory nie otrzymało obowiązkowego szczepienia MMR. Czy można mu podać MMR lub inne szczepionki „żywe”, na przykład przeciwko ospie wietrznej?

Odpowiedź na to pytanie wymaga indywidualnego podejścia. Rawulizumab jest przeciwciałem monoklonalnym blokującym białko C5 dopełniacza, hamującym w ten sposób jego rozkład na składową C5a i C5b, co zapobiega powstaniu kompleksu atakującego błonę (MAC, C5b-9). W efekcie działania leku zwiększa się podatność na zakażenia meningokokowe. Zgłoszono przypadki ciężkich zakażeń meningokokowych u chorych leczonych inhibitorami C5, dlatego optymlanie ≥2 tygodnie przed podaniem rawulizumabu, a jeżeli to niemożliwe nawet jednocześnie z rozpoczęciem terapii, wszystkie dzieci należy obowiązkowo zaszczepić przeciwko meningokokom serogrupy B oraz A, C, W i Y. Jeśli terminowe wykonanie szczepienia przeciwko meningokokom nie jest możliwe, pacjent powinien otrzymać antybiotyki profilaktycznie.

Organizm człowieka posiada wiele wzajemnie uzupełniających się mechanizmów chroniących przed zakażeniami, dlatego rawulizumab nie powoduje poważnego upośledzenia odporności wobec wielu innych patogenów. Wprawdzie dopełniacz jest jednym z ważniejszych mechanizmów odporności wrodzonej, ale działa głównie przeciwko bakteriom otoczkowym i nie odgrywa istotnej roli w zakażeniach wirusowych. W związku z tym jego wyłączenie nie zmniejsza odporności nabytej typu komórkowego i humoralnego. W praktyce oznacza to, że terapia rawulizumabem nie jest przeciwwskazaniem do podania szczepionek, w tym również „żywych”. Należy przeprowadzić standardową kwalifikację do szczepienia (p. Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem i inne formularze – przyp. red.) i pamiętać, że 2 szczepionki „żywe” można podać na tej samej wizycie lub w odstępie ≥4 tygodni. Wytyczne brytyjskie i amerykańskie oraz inne eksperckie zalecają podawanie wszystkich wskazanych szczepionek (również „żywych”) pacjentom leczonym inhibitorami C5, uznając, że korzyści ze szczepienia jednoznacznie przewyższają związane z nim teoretyczne ryzyko. Wskazują przy tym, że dopełniacz odpowiedzialny jest głównie za ochronę przed zakażeniami wywołanymi przez bakterie otoczkowe, podczas gdy odpowiedź na szczepionki wirusowe (np. MMR, przeciwko ospie wietrznej) korzysta przede wszystkim z mechanizmów komórkowych odporności nabytej. Samo szczepienie, podobnie jak każdy silniejszy bodziec zapalny (infekcja, zabieg) może aktywować kaskadę C3⇒C5 i przejściowo pobudzić alternatywną drogę dopełniacza, co w skrajnych przypadkach u osób z wrodzoną dysregulacją (mutacje w C3, CFH, CD46 itp.) może wyzwolić epizod aHUS. Dotychczas opisano takie pojedyncze przypadki, głównie po podaniu szczepionek przeciwko COVID-19 (mRNA, wektorowych), grypie i WZW typu B, natomiast nie opisano ich dotąd po MMR. Choć potwierdzone przypadki nawrotu aHUS w okresie po szczepieniu stanowią ekstremalną rzadkość i dla zdecydowanej większości chorych szczepienia są bezpieczne oraz zalecane, to wskazane jest monitorowanie pacjenta przez 3–7 dni (kreatynina, morfologia krwi, ciśnienie tętnicze) i zwracanie uwagi na objawy hemolizy (osłabienie, skąpomocz, nadciśnienie tętnicze, ciemny kolor moczu).

Podsumowując, dziecku choremu na aHUS, które jest leczone rawulizumabem, można bezpiecznie podać szczepionki MMR i przeciwko ospie wietrznej, uzupełniając jednocześnie profilaktykę o szczepienie przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y (o ile ich jeszcze nie otrzymało). Pozostałe szczepienia również należy realizować zgodnie z PSO, szczególnie pamiętając o szczepieniu przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae typu b. Ochronę dziecka można też zwiększyć poprzez zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia (strategia kokonu). Choć przypadki nawrotu aHUS po szczepieniach stanowią ekstremalną rzadkość i nie zdarzyły się dotąd pod osłoną rawulizumabu, przez kilka dni po szczepieniu warto zwrócić uwagę na objawy hemolizy.