Kwalifikacja 6-letniej dziewczynki z MIZS do szczepienia MMR i DTaP-IPV

Dziewczynka 6-letnia powinna otrzymać szczepienie obowiązkowe przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio (DTaP + IPV). U dziecka kilka lat temu rozpoznano młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). Przyjmuje metotreksat (MTX) w dawce 15 mg/tydzień, aktualnie waży 24 kg. Reumatolog wystawił zaświadczenie, że dziecko może otrzymać powyższe szczepionki. Czy u dziecka z masą ciała 24 kg przyjmującego MTX w podanej dawce szczepienie MMR rzeczywiście nie jest przeciwwskazane?

Leczenie immunomodulujące nie wpływa na profil bezpieczeństwa szczepionek DTaP i IPV. Ich skuteczność może być zmniejszona przy takiej terapii, ale mimo to korzyści są znaczące i należy je podać.

Zdecydowanie więcej wątpliwości może budzić szczepienie preparatem „żywym”, jakim jest MMR.

Szczepienie MMR nie jest bezwzględnie przeciwwskazane u dziecka z masą ciała 24 kg leczonego MTX w dawce 15 mg/tydzień z powodu MIZS, ale taką decyzję powinno się podejmować indywidualnie. Zgoda reumatologa ma tu bardzo duże znaczenie i poparta jest aktualnymi danymi wskazującymi na bezpieczeństwo szczepienia w takiej sytuacji klinicznej.

Zgodnie z definicją American College of Rheumatology (ACR) i Infectious Diseases Society of America (IDSA) dawka MTX 15 mg/tydzień u dziecka z masą ciała 24 kg odpowiada około 0,625 mg/kg mc./tydzień, czyli przekracza próg tzw. niskiego poziomu immunosupresji (≤0,4 mg/kg mc./tydz.). Mimo to liczne badania i wytyczne potwierdzają, że szczepienie MMR pozostaje ogólnie bezpieczne u dzieci z MIZS otrzymujących MTX – nie obserwuje się zwiększenia aktywności choroby, ciężkich zdarzeń niepożądanych ani przypadków zakażenia szczepionkowymi szczepami wirusów nawet przy dawkach przekraczających poziom uznawany za mały.

Najnowsze badania wieloośrodkowe oraz badania z randomizacją wykazały, że szczepienie drugą dawką MMR nie nasila aktywności choroby, nie wiąże się z zakażeniem szczepami szczepionkowymi ani nie wywołuje istotnych działań niepożądanych u dzieci z MIZS otrzymujących metotreksat – w tym także w dawkach zbliżonych lub większych niż 0,4 mg/kg mc./tydzień. Wytyczne ACR zalecają indywidualne podejście, zwłaszcza u pacjentów z grupy dużego ryzyka zaostrzenia choroby, u których szczepienie jest klinicznie uzasadnione. W tym kontekście warto dodać, że profil bezpieczeństwa drugiej w życiu dawki jest lepiej zbadany – zarówno przesłanki teoretyczne, jak i wyniki badań przemawiają na korzyść szczepienia.

Podsumowując, u dziecka opisanego w pytaniu szczepienie MMR nie jest ściśle przeciwwskazane, o ile reumatolog wyraził na nie zgodę i istnieją wskazania kliniczne do jego wykonania (druga w życiu dawka MMR, aktualna sytuacja epidemiologiczna – przypadki odry w okolicy w ostatnich miesiącach, wyszczepialność populacji <95%, uczęszczanie dziecka do placówek edukacyjnych i liczne kontakty, planowane wyjazdy – wszystko składa się na potrzebę szczepienia). Jeśli w nieodległej przyszłości zaplanowano zmniejszenie dawki metotreksatu, a ryzyko zakażenia dziecka nie jest duże, można opóźnić szczepienie MMR. Wówczas należy jednak zachować dużą czujność i w razie ostrzeżenia o przypadkach odry w rejonie i jak najszybciej podać dziecku MMR.