Czy podczas kwalifikacji dziecka do szczepienia zaleca się wykonywanie wybranych badań diagnostycznych?

Czy podczas kwalifikacji dziecka do szczepienia zaleca się rutynowe wykonywanie wybranych badań diagnostycznych? Niektórzy rodzice wręcz domagają się skierowania (np. na morfologię krwi) w celu potwierdzenia, że dziecko można bezpiecznie zaszczepić.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Wakcynologii nie zaleca się rutynowego wykonywania pomocniczych badań diagnostycznych podczas kwalifikacji do szczepień dzieci i młodzieży.

Przypadkowe wykrycie stanów będących bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepień u zdrowego dziecka, u którego nie stwierdzono objawów alarmowych w wywiadzie i badaniu lekarskim, jest bardzo mało prawdopodobne. Żadne z dostępnych aktualnie w praktyce badań laboratoryjnych i obrazowych nie spełnia kryterium testu przesiewowego na obecność rzadkich przeciwwskazań do szczepień (np. ciężkich wrodzonych niedoborów odporności, encefalopatii wrodzonych, anafilaksji itp.), także szeroko reklamowane w internecie komercyjne testy genetyczne. Z tych powodów powszechne wykonywanie badań laboratoryjnych i obrazowych na etapie kwalifikacji do szczepień niepotrzebnie naraziłoby tysiące dzieci na stres i cierpienie, a także na promieniowanie rentgenowskie, nie przynosząc im dodatkowych korzyści. Na stres, uciążliwości i dodatkowe, niepotrzebne koszty związane z takimi badaniami narażeni byliby również rodzice. Niepotrzebnie wydłużyłby się też okres narażenia dziecka na zachorowanie i powikłania chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Oficjalne komitety doradcze ds. szczepień oraz towarzystwa naukowe w krajach rozwiniętych na świecie nie zalecają rutynowego wykonywania badań laboratoryjnych i obrazowych podczas kwalifikacji do szczepień (dotyczy to także testu ciążowego przed szczepieniem nastolatek). Zgodnie z zaleceniami postępowanie diagnostyczne należy podjąć tylko w przypadku ujawnienia w wywiadzie przesiewowym lub badaniu przedmiotowym objawów choroby lub innych sygnałów alarmowych sugerujących przeciwwskazanie do szczepień lub konieczność modyfikacji szczepień.

Na etapie kwalifikacji do szczepień szczególnie nie zaleca się wykonywania takich badań, jak: oznaczenie glikemii u dzieci leczonych z powodu cukrzycy lub innych chorób metabolicznych, stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu w ogólnej populacji, morfologia krwi, laboratoryjne markery reakcji zapalnej, ocena stanu odporności komórkowej lub humoralnej. Podobnie w przypadku kwalifikacji dzieci do szczepienia przeciwko COVID-19 nie zaleca się wykonywania pomocniczych badań diagnostycznych, a wykluczenie ostrych stanów chorobowych polega tylko na przeprowadzeniu badania przedmiotowego i pomiarze temperatury ciała. Wyjątkiem może być pacjent po przechorowaniu wieloukładowego zespołu zapalnego dzieci (MIS-C), będącego powikłaniem zakażenia SARS-CoV-2 (p. dalej).

Istnieją jednak pewne rzadkie sytuacje kliniczne, w których wykonanie pomocniczych badań diagnostycznych jest uzasadnione. Zaleca się:

1. ocenę stężenia swoistych przeciwciał w surowicy, na przykład w przypadku:
   a) kwalifikacji do podania dawek przypominających szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (lub powtórzenia schematu w przypadku braku odpowiedzi na szczepienie podstawowe) u chorych:
   • z niedoborem odporności pierwotnym lub wtórnym – gdy 4–6 tygodni po szczepieniu podstawowym stężenie przeciwciał anty-HBs wynosi <10 IU/l, zaleca się podanie kolejnych 1–3 dawek szczepionki; gdy stężenie przeciwciał nadal wynosi <10 IU/l, nie wykonuje się dalszych szczepień przeciwko WZW typu B, a pacjenta kwalifikuje się do grupy osób nieodpowiadających na szczepienie przeciwko WZW typu B (non-responder), który może wymagać profilaktyki biernej w przypadku potwierdzonej ekspozycji na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV)
   • na cukrzycę, gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał wynosi <10 IU/l (postępowanie jw.)
   • na nowotwory w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz u pacjentów po przeszczepieniu narządów – zaleca się utrzymanie stężenia przeciwciał anty-HBs na poziomie ≥100 IU/l; przeciwciała należy oznaczać co 6 miesięcy, a w przypadku uzyskania wartości <100 IU/l należy podać dawkę przypominającą zgodnie z odpowiednimi wytycznymi
   • w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową <30 ml/min oraz u pacjentów dializowanych – dawki przypominające należy podawać, jeśli stężenie przeciwciał anty-HBs wynosi <10 IU/l (oznaczenie stężenia anty-HBs co 6–12 mies.)
   b) kwalifikacji do drugiej dawki szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) u dzieci, u których po pierwszej dawce (w ciągu 6 tyg.) wystąpiła pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) – zaleca się ocenę stężenia swoistych przeciwciał w surowicy przeciwko wirusom odry, a jeśli wynik wskazuje na stężenie ochronne (>150 mU/ml [0,15 U/l]), można rozważyć odstąpienie od podania drugiej dawki szczepionki.
   Stężenie anty-HBs ≥10 IU/ml w dowolnym czasie po szczepieniu potwierdza dobrą odpowiedź na immunizację. Natomiast nie zaleca się szczepienia przypominającego u dzieci zdrowych uprzednio zaszczepionych podstawowo, nawet jeśli stężenie przeciwciał anty-HBs kilka lat po szczepieniu wynosi <10 IU/l. Wykluczenie z grona osób, które mogą nie odpowiadać na to szczepienie (tzw. non-responders), może nastąpić wyłącznie na podstawie badania wykonanego 1–3 miesięcy (najwcześniej 4–6 tyg.) po podaniu ostatniej dawki szczepienia podstawowego lub – wyjątkowo na przykład w grupach dużego ryzyka zakażenia HBV, jeśli u pacjenta nie potwierdzono dobrej odpowiedzi 1–3 miesięcy po szczepieniu podstawowym – po podaniu dawki przypominającej (kryterium wykluczające to anty-HBs ≥10 IU/ml). W populacji w wieku rozwojowym zjawisko to jest bardzo rzadkie.
   c) nie zaleca się wykonywania badań diagnostycznych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 (RT-PCR lub antygenowych) ani badań serologicznych w celu potwierdzenia przebycia zakażenia wyłącznie po to, aby podjąć decyzję o szczepieniu
2. morfologia krwi, na przykład u chorych na przewlekłą skazę płytkową albo u pacjentów, u których po pierwszej dawce szczepienia wystąpiła klinicznie istotna małopłytkowość, oznaczenie liczby płytek krwi na etapie kwalifikacji do szczepienia może mieć znaczenie w podjęciu decyzji o zmianie drogi podania szczepionki z i.m. na s.c. lub opóźnienia szczepienia.
   Jeśli w badaniu morfologii krwi wykonanym u noworodka lub niemowlęcia w pierwszych tygodniach życia z powodu choroby podstawowej lub innych wskazań przypadkowo stwierdza się stale bardzo małą liczbę limfocytów (tzn. nigdy nie wykryto prawidłowej wartości), należy się wstrzymać z podaniem szczepionek „żywych” (przeciwko gruźlicy [BCG], przeciwko rotawirusom) do czasu wykluczenia ciężkiego złożonego niedoboru odporności. Morfologia krwi nie posiada natomiast odpowiedniej czułości i swoistości w wykrywaniu ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID) lub innych ciężkich wrodzonych niedoborów odporności i nie spełnia kryteriów testu przesiewowego, dlatego nie zaleca się jej rutynowego wykonywania przy kwalifikacji do szczepień.
   Szczepienia mogą powodować niewielkie zwiększenie wartości laboratoryjnych markerów zapalnych, ale nie ma to znaczenia klinicznego ani w kwalifikacji do kolejnych szczepień, ani w ocenie NOP. Nieprawidłowe wyniki badania OB u dzieci po przebyciu choroby infekcyjnej nie mają wartości rokowniczej.
   Nosiciele HIV podlegają regularnej, rutynowej kontroli stanu odporności komórkowej. Jeśli lekarz dysponuje aktualnymi wynikami tej oceny, a stan kliniczny pacjenta się nie zmienił, nie ma potrzeby ponownego oznaczania limfocytów CD4 ani wiremii HIV przy kwalifikacji do podania szczepionek „żywych”.
   Nieco odrębnym zagadnieniem jest weryfikacja zakażenia HIV i HBV u matki. Lekarz kwalifikujący noworodka do pierwszego szczepienia sprawdza, czy matka dziecka posiada aktualne (tzn. z 33.–37. tc.) wyniki badania antygenu HBs (HBsAg) i przeciwciał anty-HIV. Jeśli takich badań nie wykonano, należy to niezwłocznie zrobić, a szczepienie przeciwko gruźlicy opóźnić do czasu uzyskania wyniku anty-HIV. Informacja o zakażeniu matki ma znaczenie przy kwalifikacji noworodka do szczepienia przeciwko WZW typu B i BCG. W przypadku zakażenia HBV u matki, u noworodka zaleca się profilaktykę czynno-bierną (szczepienie i podanie swoistej immunoglobuliny anty-HBV [HIB IG]), co istotnie zmniejsza ryzyko zakażenia okołoporodowego. Wykluczenie zakażenia HIV u ciężarnej jest natomiast istotne przy kwalifikacji noworodka do szczepienia przeciwko gruźlicy.
3. EKG i ECHO serca u dziecka po przebyciu MIS-C – u takich pacjentów przed szczepieniem przeciwko COVID-19 preparatami mRNA zaleca się wcześniejszą konsultację ze specjalistą lub zespołem klinicznym sprawującym opiekę nad pacjentem. Szczepienie można wykonać po całkowitym ustąpieniu objawów klinicznych MIS-C (i upływie ≥90 dni od rozpoznania), w tym powrocie prawidłowej czynności serca (dlatego konieczne może być kontrolne EKG i ECHO serca).