Czy to była anafilaksja i jak sprawdzić po której szczepionce?

Skróty: ZRM – zespół ratownictwa medycznego

Czy to była anafilaksja?

Jak kwalifikować do szczepień dziecko, które według rodziców w przeszłości przeszło wstrząs/reakcję anafilaktyczną po szczepieniu, ale w dokumentacji medycznej nie ma takiego rozpoznania?

Punkt widzenia pediatry, wakcynologa

I.M.: Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami reakcja anafilaktyczna po poprzedniej dawce szczepionki jest przeciwwskazaniem do podania kolejnych dawek tego preparatu, dlatego w takim przypadku kluczowe znaczenie ma pogłębiony wywiad lekarski. Przede wszystkim należy ustalić, po podaniu jakiej szczepionki wystąpiła opisywana przez rodziców reakcja i po jakim czasie (objawy reakcji anafilaktycznej na ogół występują już kilka minut do maks. 4 h po ekspozycji na alergen). Po drugie, należy określić charakter ewentualnego odczynu alergicznego i czy rzeczywiście objawy odpowiadają reakcji anafilaktycznej/wstrząsowi anafilaktycznemu. Wiele zdarzeń niepożądanych o charakterze alergicznym lub niealergicznym występujących bezpośrednio po szczepieniu lub w krótkim czasie po nim może zostać błędnie uznanych za anafilaksję (np. obrzęk naczynioruchowy, omdlenie wazowagalne). Doświadczenie, jakie zdobyłam w czasie wieloletniej pracy w poradni konsultacyjnej ds. szczepień ochronnych, wskazuje, że rodzice często nadużywają terminu „wstrząs” dla określenia innych reakcji alergicznych. Zgodnie z definicją anafilaksja to ciężka, szybko rozwijająca się, potencjalnie zagrażająca życiu, uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości, natomiast wstrząs anafilaktyczny to ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (anafilaksja), w przebiegu której ciśnienie tętnicze obniża się do poziomu zagrażającego życiu. Należy więc bardzo szczegółowo wypytać o charakter i nasilenie objawów, czy obserwowano także objawy ze strony układu krążenia lub układu oddechowego. W celu weryfikacji, czy objawy zgłaszane po podaniu szczepionki rzeczywiście były reakcją anafilaktyczną, można skorzystać z kryteriów Brighton Collaboration Working Group, zgodnie z którymi do ustalenia takiego rozpoznania konieczne jest wystąpienie objawów ze strony ≥2 narządów (p. tab. 1). Należy także ustalić, jakie zastosowano postępowanie: czy dziecko wymagało podania leków, ewentualnie jakich, lub biernej tlenoterapii? Czy wezwano zespół ratownictwa medycznego (ZRM) lub czy dziecko wymagało hospitalizacji? W tym ostatnim przypadku rodzice/opiekunowie dziecka powinni dostarczyć kartę informacyjną leczenia szpitalnego, którą dostali przy wypisie.

Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej po podaniu szczepionki lub innego leku lekarz ma obowiązek odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej dziecka zarówno tej prowadzonej w poradni, jak i w książeczce zdrowia dziecka.

Punkt widzenia alergologa

U.J.W: Reakcje alergiczne po podaniu szczepionki występują rzadko – szacuje się, że ich częstość wynosi od 1/50 000 do 1/mln podanych dawek. Najcięższą reakcją jest anafilaksja, która występuje jeszcze rzadziej, bo z częstością od 1/100 000 do 1/mln podanych dawek. Każdą ciężką reakcję po szczepieniu, nie tylko alergiczną, zawsze należy skrupulatnie odnotować w dokumentacji medycznej, a pacjenta skierować na specjalistyczną diagnostykę. Informacja od rodziców o przebyciu anafilaksji po szczepieniu, nawet jeśli tego zdarzenia nie odnotowano w dokumentacji medycznej, dyskwalifikuje pacjenta do podania tej szczepionki lub innych zawierających wspólne składniki do czasu ustalenia faktycznego rozpoznania.

Jednym z pierwszych i istotnych elementów postępowania jest dokładne zebranie wywiadu w celu ustalenia, czy opisywane przez rodzica objawy u dziecka spełniły kryteria reakcji alergicznej/anafilaktycznej. Z uwagi na szeroki wachlarz możliwych objawów po szczepieniu, które mogą zostać błędnie zakwalifikowane jako anafilaksja, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową na przykład w kierunku hipoglikemii lub reakcji wazowagalnej (szczególnie u dziecka starszego, nastolatka).

Objawy anafilaksji zwykle pojawiają się w ciągu kilku minut do maksymalnie 4 godzin po szczepieniu. Kryteria rozpoznania anafilaksji po szczepieniu ustalone zostały przez Brighton Collaboration Working Group (p. tab. 1) i różną się od kryteriów rozpoznawania anafilaksji zdefiniowanych przez European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Kryteria Brighton Collaboration można wykorzystać do weryfikacji, czy opisywane objawy rzeczywiście były reakcją anafilaktyczną. Zwykle dziecko po szczepieniu pozostaje w placówce medycznej pod obserwacją jeszcze przez około 30 min. W tym czasie mogą się pojawić najcięższe objawy anafilaksji, które może udokumentować personel medyczny (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny). W przypadku wystąpienia objawów po opuszczeniu placówki medycznej, w domu, zwykle rodzic kontaktuje się z lekarzem rodzinnym, pediatrą lub ZRM, którzy również zobowiązani są do udokumentowania zdarzenia.

Jako alergolog konsultujący pacjentów po reakcjach anafilaktycznych na leki (szczepionka to lek), proszę, aby po szczegółowym uzupełnieniu wywiadu zebrać dokumentację medyczną z każdego etapu zdarzenia (dostarczenie kopii za potwierdzeniem zgodności z oryginałem), w tym:

• informacje o samym szczepieniu (jaką szczepionkę podano, numer seryjny preparatu, okolica anatomiczna wstrzyknięcia, godzina podania, która dawka, stan kliniczny pacjenta przed kwalifikacją do szczepienia i po szczepieniu przed opuszczeniem placówki, reakcja na poprzednie szczepienia),
• dokumentację dotyczącą udzielonej pomocy, opisującą stan pacjenta, parametry życiowe, objawy, leczenie (karta ZRM, ze szpitalnego oddziału ratunkowego [SOR], z hospitalizacji),
• informacje o wcześniejszych poradach specjalistycznych w przypadku pacjentów z chorobą przewlekłą.

Niekiedy jednak rodzic nie ma dokumentacji medycznej dotyczącej samego zdarzenia niepożądanego (np. bardzo ogólny wpis lekarski lub nie zgłosił się z dzieckiem do placówki medycznej, lub nie wezwał pomocy medycznej [sam podał dziecku leki]). W takiej sytuacji należy się oprzeć wyłącznie na wywiadzie zebranym od rodzica i podstawowej dokumentacji medycznej dziecka.

Po analizie wszystkich zgromadzonych informacji należy ustalić, czy pacjent wymaga przeprowadzenia pełnej diagnostyki, w tym testów (punktowych skórnych, śródskórnych), czy też można go skierować bezpośrednio do lekarza realizującego szczepienia lub poradni ds. szczepień ochronnych w celu podania szczepionki w ośrodku specjalistycznym (pod szczególnym nadzorem medycznym, w razie konieczności [wyjątkowo] metodą tzw. szczepienia frakcjonowanego).

Jak ustalić, po której szczepionce wystąpiła anafilaksja?

Jak postąpić, jeżeli po podaniu kilku szczepionek u pacjenta rozwinęła się reakcja anafilaktyczna? Teoretycznie szczepionek tych nie można już stosować u danego pacjenta. Czy możliwa jest szczegółowa diagnostyka w kierunku alergii na składniki szczepionki, aby precyzyjnie ustalić przyczynę anafilaksji? Gdzie skierować pacjenta?

Punkt widzenia pediatry, wakcynologa

I.M.: Reakcja anafilaktyczna jest bardzo rzadkim ciężkim zdarzeniem niepożądanym, które może wystąpić po podaniu każdego leku, nie tylko szczepionki. Szacuje się, że częstość reakcji anafilaktycznych po szczepieniu wynosi 1–3 przypadków/mln podanych dawek (niezależnie od rodzaju szczepionki). Z perspektywy punktu szczepień jest to więc niezwykle rzadka sytuacja. Zalecenia dotyczące koadministracji szczepionek (podawania kilku preparatów w trakcie jeden wizyty) są powszechnie obowiązujące i stanowią podstawę w układaniu programów szczepień na całym świecie.

W opisanej sytuacji, po doprecyzowaniu, jakie dokładnie podano szczepionki, oraz przeanalizowaniu ich składu (szczegółowy skład szczepionek można sprawdzić w Charakterystyce Produktu Leczniczego [ChPL]) należałoby skierować pacjenta na konsultację do specjalistycznej poradni alergologicznej, najlepiej w ośrodku klinicznym, gdzie możliwości diagnostyczne są większe (p. tab. 2).

Punkt widzenia alergologa

U.J.W.: Potencjalnie, choć bardzo rzadko, każdy lek, w tym szczepionka, może wywołać reakcję alergiczną. W pojedynczych przypadkach udokumentowano związek przyczynowo-skutkowy między szczepionkami a anafilaksją, m.in. dla skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, ospie wietrznej, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Diagnostyka uczulenia na szczepionkę/szczepionki jest możliwa i powinno się ją przeprowadzić w specjalistycznym ośrodku alergologicznym posiadającym doświadczenie w diagnostyce alergii na leki oraz leczeniu anafilaksji (p. tab. 2). Precyzyjne postępowanie diagnostyczne ma duże znaczenie z uwagi na ryzyko potencjalnej ciężkiej reakcji po ponownym narażeniu pacjenta na alergen zawarty w szczepionce, ale też zmniejszenie nadrozpoznawalności uczulenia i zaniechania szczepień (p. także Praktyczny przewodnik postępowania w przypadku reakcji alergicznej na szczepionki u dzieci – przyp. red.).

Pierwszym i zasadniczym elementem procesu diagnostycznego jest ustalenie, czy reakcja po szczepieniu spełnia kryteria reakcji anafilaktycznej, gdyż reakcje natychmiastowe na powszechnie stosowanie szczepionki są bardzo rzadkie (p. pyt. 1). Objawy anafilaksji zwykle pojawiają się w ciągu kilku lub kilkunastu minut (rzadziej maks. do 4 h) po szczepieniu. Do weryfikacji, czy opisywane objawy rzeczywiście były reakcją anafilaktyczną, można wykorzystać kryteria rozpoznania anafilaksji po szczepieniu ustalone przez Brighton Collaboration Working Group (p. tab. 1).

Z uwagi na szeroki wachlarz możliwych objawów po szczepieniu, które mogą zostać błędnie zakwalifikowane jako anafilaksja, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w kierunku: reakcji wazowagalnej (omdlenia wazowagalnego), zespołu hipotoniczno-hiporeaktywnego (tzw. omdlenie niemowlęce), hipoglikemii, zaburzeń czynności strun głosowych lub zanoszenia się przy płaczu. Istotny będzie również współudział ewentualnych kofaktorów, na przykład zakażenie wirusowe, przewlekłe choroby towarzyszące, w tym alergia na pokarmy, mastocytoza, niekontrolowana astma.

Reakcję alergiczną po szczepieniu może wywołać każdy jej składnik (antygen, adiuwant, konserwant, stabilizator, antybiotyk, resztkowy materiał z hodowli komórkowej), a nawet substancja użyta do dezynfekcji skóry, zatem istotna jest dokładna znajomość składu szczepionki (dostępny w ChPL [p. także: Praktyczny przewodnik postępowania w przypadku reakcji alergicznej na szczepionki u dzieci – przyp. red.]). Do składników szczepionek o potencjalnym ryzyku wywołania reakcji alergicznej należą: białko jaja kurzego, żelatyna, drożdże, antybiotyki (neomycyna, gentamycyna, streptomycyna), polisorbat 80.

W celu ustalenia, który składnik szczepionki odpowiada za reakcję alergiczną, przeprowadza się badania diagnostyczne, w tym punktowe testy skórne ze szczepionką w stężeniu komercyjnym, a następnie – w przypadku uzyskania ujemnych wyników – testy śródskórne ze szczepionką w zalecanym rozcieńczeniu. Ujemny wynik testów śródskórnych właściwie wyklucza obecność alergenowo swoistych IgE przeciwko samej szczepionce i jej składnikom. Istotne jest, aby taką diagnostykę zaplanować przed upływem roku od wystąpienia reakcji alergicznej (zanikanie swoistych IgE). Dodatkowo należy wykonać testy skórne punktowe (lub oznaczyć swoiste IgE) z dostępnymi komercyjnie składnikami szczepionki. Ujemny wynik testów pozwala zaszczepić dziecko pełną dawką szczepionki. W szczególnych przypadkach początkowo można podać 10% należnej dawki, a jeśli jest dobrze tolerowana, po 30 minutach pozostałą objętość (90%).

Pacjentów z dodatnim wynikiem testów, u których nie można zastosować alternatywnej szczepionki (bez składnika/składników odpowiedzialnych za anafilaksję), wymagających kontynuacji szczepienia (np. z powodu dużego ryzyka związanego z chorobą, której ma zapobiegać szczepienie), należy poddać procedurze odczulania (desensytyzacji).

W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej po podaniu wielu szczepionek podczas jednej wizyty pacjent oczywiście wymaga wykonania testów ze wszystkimi podanymi szczepionkami.