Jak uzupełnić szczepienia u 28-letniego, ogólnie zdrowego mężczyzny?

Ogólnie zdrowy, 28-letni pacjent chciałby uzupełnić szczepienia. Jego rodzice szczepili go wybiórczo (antyszczepionkowcy) i teraz też nie chcą mu tego ułatwić (niestety nie ma książeczki ani karty szczepień). Jakie szczepienia należy mu zalecić? Czy z powodu braku dokumentacji oznaczać przeciwciała przeciwko wybranym patogenom?

Na to pytanie nie ma prostej i jednoznacznej odpowiedzi. Teoretycznie można oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwko wybranym drobnoustrojom – wyniki ujemne będą przemawiać za tym, że u pacjenta w przeszłości nie wykonano szczepień, natomiast wyniki dodatnie nie pozwolą jednoznacznie stwierdzić, czy u pacjenta prawidłowo zrealizowano podstawowe schematy szczepień. Nie wiadomo także, czy rodzice (w tym przypadku przeciwnicy szczepień) nie realizowali szczepień wybiórczo (co się często zdarza), czyli na przykład tylko przeciwko tężcowi, bez błonicy i krztuśca (T zamiast DTP).

W związku z tym przede wszystkim trzeba dołożyć wszelkich starań, aby odzyskać książeczkę zdrowia lub kartę szczepień. W tym celu należy się skontaktować z poradnią podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), która sprawowała lub nadal sprawuje opiekę nad pacjentem. Jeżeli poszukiwania nie przyniosą oczekiwanego rezultatu, pozostają dwie opcje postępowania.

Wynikająca z zaleceń amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) opcja 1. pozwala założyć, że: „pacjent bez dokumentacji szczepień, to pacjent nieszczepiony”. W kalendarzu szczepień dla 28-letniego pacjenta należy uwzględnić szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, WZW typu B oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR).

Realizacja podstawowego szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u osoby dorosłej jest bardziej skomplikowana niż u dzieci, ponieważ nie ma odpowiednich preparatów skojarzonych. Do dyspozycji mamy szczepionkę przeciwko tężcowi i błonicy ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego (Td). Zgodnie z zaleceniami producenta szczepienie podstawowe obejmuje podanie 3 dawek w schemacie 0, 1, 6–12 miesięcy, przy czym jedną dawkę Td (najlepiej pierwszą w schemacie) można zastąpić szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów krztuśca (dTpa), w celu uodpornienia przeciwko krztuścowi. Następnie należy poinformować pacjenta o zaleceniu podawania pojedynczej dawki przypominającej Td lub dTpa co 10 lat.

Szczepienie przeciwko poliomyelitis u wcześniej nieszczepionego dorosłego obejmuje podanie 2 dawek w odstępie 1–2 miesięcy oraz dawki uzupełniającej (trzeciej) 6–12 miesięcy po dawce drugiej. Szczepienie przeciwko WZW typu B należy z kolei zrealizować zgodnie z typowym schematem: 0, 1, 6 miesięcy. W celu uodpornienia przeciwko odrze, śwince i różyczce należy podać 2 dawki szczepionki MMR w odstępie ≥4 tygodni.

Opcja 2. opiera się na oznaczeniu przeciwciał przeciwko wybranym patogenom i ułożeniu programu szczepień wyrównawczych na podstawie otrzymanych wyników. Rozwiązanie to ma jednak swoje ograniczenia wynikające z braku możliwości wykonania pewnych badań serologicznych oraz ich kosztów, które w głównej mierze leżą po stronie pacjenta, gdyż wykraczają poza zakres panelu diagnostycznego lekarza POZ. Takie rozwiązanie można rozważyć w sytuacjach szczególnych, na przykład gdy pacjent z jakichś przyczyn obawia się zastosowania pierwszej opcji (zalecanej przez towarzystwa naukowe) lub zależy mu na szybkim uzupełnieniu szczepień (np. przed podróżą zagraniczną, przed zabiegiem operacyjnym itp.).

Przed realizacją szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi można oznaczyć stężenia przeciwciał przeciwtężcowych i w przypadku otrzymania wyniku ujemnego zaszczepić pacjenta w schemacie podstawowym (p. wyżej). Pacjenta należy poinformować o zaleceniu przyjmowania pojedynczej dawki przypominającej Td lub dTpa co 10 lat. Jeśli natomiast stężenie przeciwciał przeciwtężcowych jest małe, należy rozważyć podanie jednaj dawki Td lub dTpa. Po upływie kolejnych 4–5 tygodni można ponownie oznaczyć stężenie przeciwciał. W przypadku jego znacznego zwiększenia można zrezygnować z dalszego szczepienia, ponieważ taki wynik jest typowym efektem dawki przypominającej (tzw. odpowiedzi typu boosterowego).

Populacyjne szczepienia przeciwko WZW typu B rozpoczęto w Polsce w 1996 roku, więc zgodnie z PSO pacjent powinien je otrzymać w 1. roku życia. Można oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs. W przypadku uzyskania wyniku dodatniego nie trzeba rozpoczynać schematu szczepień. W razie braku przeciwciał anty-HBs, pacjent wymaga podania pełnego szczepienia w schemacie 0, 1, 6 miesięcy.

Z kolei populacyjne szczepienia preparatem MMR (2 dawki) rozpoczęto w Polsce w 2005 roku. Pacjent mógł więc otrzymać 1 dawkę monowalentnej szczepionki przeciwko odrze, a następnie w 10. roku życia 1 dawkę szczepionki MMR. W tym przypadku także można się posiłkować badaniami serologicznymi. Ujemny wynik w kierunku obecności przeciwciał przeciwko odrze lub różyczce będzie wskazywać na konieczność podania 2 dawek szczepionki MMR w odstępie ≥4 tygodni. Natomiast w przypadku uzyskania wyniku dodatniego można się ograniczyć do podania 1 dawki MMR.

Szczepienie przeciwko poliomyelitis u wcześniej nieszczepionego dorosłego obejmuje podanie 2 dawek w odstępie 1–2 miesięcy oraz dawki uzupełniającej (trzeciej) 6–12 miesięcy po dawce drugiej. Należy również pamiętać, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, uzupełniając szczepienia po ukończeniu wieku, dla którego dane szczepienie jest obowiązkowe (dla większości szczepień do 19. rż.), a z taką sytuacją mamy tu do czynienia, koszt zakupu szczepionki niestety ponosi pacjent.

Ustalony program szczepień nie powinien się ograniczać tylko do uzupełnienia zaległych szczepień obowiązkowych. Lekarz POZ ma bowiem ustawowy obowiązek informowania wszystkich pacjentów (dzieci i dorosłych) także o szczepieniach zalecanych. W tym przypadku pacjentowi należy zalecić szczepienie przeciwko COVID-19, ospie wietrznej, coroczne szczepienie przeciwko grypie, a także poinformować o zaleceniach dotyczących szczepienia przeciwko WZW typu A oraz odkleszczowemu zapaleniu mózgu.