Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Szczepienie kobiet w ciąży. Repetytorium dla pediatrów i lekarzy rodzinnych

15.01.2014
Maternal immunization: an update for pediatricians
Flor M. Munoz
Pediatric Annals, 2013; 42: 153–158

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Konsultowała dr med. Joanna Stryczyńska-Kazubska, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Samodzielny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ACOG – American College of Obstetrics and Gynecology, dTpa – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, WHO – World Health Organization

Reprinted with permission of Slack, Inc., www.slackinc.com from Flor M. Munoz (2013). Maternal immunization: an update for pediatricians. Pediatric Annals, 42; 8: 153–158

Konflikt interesów: Dr Munoz otrzymywała wynagrodzenia za konsultacje udzielane firmom GlaxoSmithKline i Novartis, za usługi niezwiązane z kształceniem podyplomowym od Sanofi Pasteur oraz za badania przeprowadzane na zlecenie Gilead, GlaxoSmithKline, National Institutes of Health i Roche.

Streszczenie

Szczepienie kobiet w ciąży może zapewnić ochronę przed ciężkimi chorobami zakaźnymi zarówno samej zaszczepionej, jak i jej dziecku. Zapobieganie zakażeniu poprzez szczepienie kobiet w czasie ciąży zmniejsza ryzyko kontaktu dziecka z daną chorobą, wpływa na zwiększenie stężenia swoistych matczynych przeciwciał transportowanych przezłożyskowo i chroni niemowlę w okresie jego wrażliwości na zachorowanie. Korzyści związane ze szczepieniem kobiety w ciąży są większe niż teoretyczne ryzyko z tym związane, jeżeli istnieje możliwość ekspozycji na chorobę zakaźną, która zagraża zdrowiu matki lub noworodka. Toksoidy oraz inaktywowane szczepionki przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe są bezpieczne i nie powodują powikłań ani u matki, ani u płodu. „Żywe” szczepionki przeciwwirusowe lub przeciwbakteryjne są przeciwwskazane w czasie ciąży, istnieje bowiem teoretyczne ryzyko wywołania zakażenia u płodu. Jednak jak dotąd żadne dane nie wskazują, że podanie kobiecie ciężarnej szczepionki zawierającej żywe wirusy może się wiązać z uszkodzeniem płodu. Zgodnie z dostępną wiedzą stosowanie preparatów immunoglobulin w czasie ciąży nie powoduje powikłań u płodu.
W Stanach Zjednoczonych kobietom w ciąży zaleca się szczepienie przeciwko grypie oraz przeciwko tężcowi i krztuścowi skojarzoną szczepionką zawierającą toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca (dTpa). Należy szczepić kobiety ciężarne planujące podróż zagraniczną lub te, w przypadku których nie można uniknąć kontaktu z chorobami zakaźnymi, którym zapobiega się poprzez szczepienia. Karmienie piersią nie stanowi przeciwwskazania do podawania szczepionek inaktywowanych i większości atenuowanych. Jeżeli szczepienia przeciwko grypie oraz szczepienia dTpa nie przeprowadzono w okresie ciąży, można je wykonać niezwłocznie po porodzie.

Pediatrzy rozumieją, że realizacja szczepień przeciwko chorobom zakaźnym to działanie, które w historii medycyny w największym stopniu wpłynęło na zdrowie publiczne. Młodzież i kobiety w wieku rozrodczym należą do grupy osób, dla których istnieją określone zalecenia dotyczące szczepień (tab. 1.).1 Kobieta, która ma aktualne szczepienia, jest lepiej przygotowana do ciąży i urodzenia zdrowego dziecka. Wszystkie noworodki mogą uzyskać ochronę dzięki aktywnemu przezłożyskowego transportowi przeciwciał swoistych dla drobnoustrojów, z którymi kobieta miała wcześniej kontakt lub które wytworzyła po szczepieniu.2 Ten naturalny proces wykorzystuje się, szczepiąc kobiety ciężarne. Po podaniu szczepionek u kobiet w ciąży zwiększa się stężenie przeciwciał, które mogą być przekazane dziecku w II i III trymestrze i zapewniają mu ochronę w pierwszych miesiącach życia, czyli w okresie większej podatności na zachorowanie na choroby zakaźne, wynikającej z większego ryzyka ekspozycji i względnej niedojrzałości układu odpornościowego niemowlęcia. Chociaż w Stanach Zjednoczonych żadna z zarejestrowanych szczepionek nie ma wyszczególnionego wskazania do stosowania u kobiet ciężarnych, szczepienie w czasie ciąży jest zalecane, jeżeli ryzyko powikłań choroby zakaźnej u matki lub dziecka przewyższa ryzyko rozwoju niepożądanych odczynów poszczepiennych.3,4

Tabela 1. Szczepienia zalecane u młodzieży i kobiet w wieku rozrodczym
Szczepionka Zalecany wiek szczepienia Wskazania
dTpa 11–12 lat
dorośli
wszystkie osoby w wieku 11–18 lat oraz dorośli powinni otrzymać 1 dawkę, niezależne od wcześniejszego szczepienia Td
skoniugowana przeciwko meningokokom grupy A, C, Y, W-135 (lub monowalentna przeciwko grupie C – przyp. red.) 11–12 lat (…) schemat szczepienia obejmuje podanie 1 dawki, zgodnie z lokalnymi zaleceniami – przyp. red.
przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV)a 11–12 lat szczepionka inaktywowana; szczepieniu zgodnie z 3-dawkowym schematem (…) mogą się poddać wszystkie dziewczęta i kobiety (…)b w celu profilaktyki raka szyjki macicy i brodawek płciowych
przeciwko ospie wietrznej 11–18 lat wszystkim nastolatkom, którzy w dzieciństwie otrzymali 1 dawkę szczepionki, zaleca się podanie drugiej dawki; osoby wcześniej nieszczepione, które nie chorowały na ospę wietrzną, należy zaszczepić zgodnie z 2-dawkowym schematem
przeciwko WZW typu Bc 11–18 lat
dorośli
podanie 2 lub 3 dawek zaleca się nieszczepionej wcześniej młodzieży i dorosłym z grupy ryzyka
przeciwko WZW typu Ac 11–18 lat
dorośli
podanie 2 dawek zaleca się nieszczepionej wcześniej młodzieży i dorosłym z grupy ryzyka
przeciwko grypied młodzież, dorośli coroczne szczepienie przeciwko grypie sezonowej zaleca się we wszystkich grupach wiekowych
a W Stanach Zjednoczonych (podobnie jak w Polsce – przyp. red.) zarejestrowana jest szczepionka 4-walentna (przeciwko typom 6, 11, 16 i 18) i 2-walentna (przeciwko typom 16 i 18).
b od ukończenia 9. rż. – przyp. red.
c Dostępna jest skojarzona szczepionka przeciwko WZW typu A i B (...) (dostępny w Polsce preparat Twinrix Adult stosuje się w schemacie 3-dawkowym u osób >16. rż. – przyp. red.).
d Inaktywowaną 3-walentną szczepionkę przeciwko grypie można stosować u wszystkich osób, u których nie występują szczególne przeciwwskazania. Szczepionkę atenuowaną (preparat niedostępny w Polsce – przyp. red.) można stosować u zdrowych, niebędących w ciąży kobiet do ukończenia 49. rż.
dTpa – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, Td – szczepionka tężcowo-błonicza

Aktualne zalecenia dotyczące szczepień kobiet w ciąży

Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przy Centers for Disease Control and Prevention oraz American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), należy szczepić kobiety ciężarne, jeżeli dostępna jest bezpieczna szczepionka i istnieje ryzyko ekspozycji kobiety na chorobę zagrażającą jej samej i/lub dziecku.3,4 Jest to szczególnie ważne, gdy nie jest dostępna inna skuteczna metoda profilaktyki lub leczenia tej choroby u noworodka. Podstawą tego zalecenia jest założenie, że korzyści wynikające ze szczepień kobiet ciężarnych przewyższają potencjalne ryzyko. Inaktywowane szczepionki przeciwwirusowe lub przeciwbakteryjne oraz toksoidy są bezpieczne – nie wywołują niekorzystnych następstw u płodu lub powikłań w przebiegu ciąży. „Żywe” szczepionki są przeciwwskazane w czasie ciąży ze względu na teoretyczne ryzyko zakażenia płodu. Jednak, jak wskazują liczne doniesienia, przypadkowe podanie atenuowanej szczepionki kobiecie ciężarnej (tj. w sytuacji, gdy kobieta nie wiedziała o ciąży w momencie szczepienia) nie wiązało się z zakażeniem płodu, wadami wrodzonymi lub powikłanym przebiegiem ciąży. Podobne obserwacje poczyniono, prowadząc masowe szczepienia w odpowiedzi na epidemię potencjalnie śmiertelnych chorób (np. żółtej gorączki). 5-8 Zatem zaszczepienie kobiety ciężarnej „żywą” szczepionką nie jest wskazaniem do przerwania ciąży.

W Stanach Zjednoczonych do szczepionek rutynowo zalecanych kobietom w ciąży należą inaktywowane szczepionki przeciwko grypie oraz skojarzone szczepionki zawierające toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca (dTpa [tab. 2.]). Następujące „żywe” szczepionki są przeciwwskazane u kobiet ciężarnych: szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, przeciwko ospie wietrznej, półpaścowi (zarejestrowana, lecz niedostępna w Polsce – przyp. red.), atenuowana szczepionka przeciwko grypie (niedostępna w Polsce – przyp. red.), ospie prawdziwej (niedostępna w Polsce – przyp. red.) i szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG). Jednak wszystkie te szczepionki, z wyjątkiem szczepionki przeciwko ospie prawdziwej, można w razie konieczności stosować w okresie poporodowym i w trakcie karmienia piersią. Szczepionki inaktywowane można podawać kobietom ciężarnym, które miały kontakt z wirusowym zapaleniem wątroby typu A lub B, chorobą meningokokową lub innymi chorobami zakaźnymi albo nie będą mogły tego kontaktu uniknąć (tab. 2.).

Tabela 2. Szczepienia zalecane w Stanach Zjednoczonych kobietom ciężarnym i karmiącym piersią
Szczepionka Wskazanie Uwagi
toksoid tężcowy (TT, Td) i dTpa rutynowo u wszystkich ciężarnych; kobietom nieszczepionym w czasie ciąży szczepionkę należy podać po porodzie preferuje się podanie dTpa; obecnie szczepienie dTpa zaleca się wszystkim kobietom w trakcie każdej ciąży (w 27.–34. tygodniu), niezależnie od przebytych szczepień dTpa lub Td; Td można podać w dowolnym okresie ciąży
przeciwko grypie, inaktywowana rutynowo u wszystkich ciężarnych; kobietom nieszczepionym w czasie ciąży szczepionkę należy podać po porodzie szczepienie wyłącznie 3-walentną szczepionką inaktywowaną podawaną domięśniowo; szczepienie można wykonać w dowolnym okresie ciąży; atenuowana szczepionka przeciwko grypiea jest przeciwwskazana
przeciwko wąglikowia kobiety z grupy ryzyka mające kontakt z chorymi, obciążone chorobami przewlekłymi, podróżujące do rejonów endemicznych i/lub uprzednio nieszczepione lub nieposiadające dokumentacji potwierdzającej szczepienie szczepionki polisacharydowe i skoniugowane są bezpieczne i immunogenne u ciężarnych
ryzyko związane z chorobą przeważa nad ryzykiem związanym ze szczepieniem
przeciwko WZW typu A i B
przeciwko meningokokom
przeciwko pneumokokom
inaktywowana przeciwko polio
przeciwko wściekliźnie
przeciwko gruźlicy (BCG) przeciwwskazane u ciężarnych przypadkowe zaszczepienie kobiety ciężarnej nie jest wskazaniem do przerwania ciąży ze względu na bardzo małe ryzyko powikłań u płodu i noworodka
można stosować już w początkowym okresie połogu oraz u kobiet karmiących piersią (z wyjątkiem szczepionki przeciwko ospie prawdziweja)
przeciwko grypie, atenuowanaa
MMR
przeciwko ospie prawdziweja
przeciwko durowi brzusznemu („żywa”)a
przeciwko ospie wietrznej
przeciwko żółtej gorączce
a szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.
BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, dTpa – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Korzyści dla noworodków i niemowląt wynikające ze szczepień kobiet w ciąży

Szczepienie przeciwko grypie

Ciąża, zwłaszcza II i III trymestr, stanowi czynnik ryzyka powikłań i zgonu z powodu grypy, nawet w przypadku braku obciążeń chorobami przewlekłymi.9 W czasie niedawnej pandemii grypy wywołanej przez wirusa H1N1 u ciężarnych zaobserwowano większe prawdopodobieństwo hospitalizacji, leczenia na oddziale intensywnej terapii, stosowania wentylacji mechanicznej i zgonu z powodu grypy niż u kobiet niebędących w ciąży. Dotyczyło to zwłaszcza kobiet w III trymestrze oraz obciążonych chorobami przewlekłymi (np. astmą).10,11 W tej grupie stwierdzono także zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy w okresie poporodowym i porodu przedwczesnego (30,2%). Poza porodami przedwczesnymi, w grupie kobiet chorych na grypę pandemiczną opisywano przypadki poronień, urodzeń martwych i cesarskich cięć wykonywanych w trybie pilnym.12

W Stanach Zjednoczonych szczepienie przeciwko grypie preparatem inaktywowanym zaleca się kobietom, które w trakcie sezonu epidemicznego grypy są w ciąży, lub kobietom, których termin porodu przypada właśnie w tym okresie. Kobiety, które nie zostały zaszczepione w czasie ciąży, powinny otrzymać szczepionkę po porodzie (strategia kokonowa jako pośrednia ochrona niemowląt). Szczepienie przeciwko grypie nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Takie zalecenie jako nieodłączny element opieki prenatalnej popierają American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Practice oraz ACOG.13

W 2005 roku zalecenie to przyjęła World Health Organization (WHO) po uwzględnieniu potencjalnych korzyści dla kobiet na całym świecie.14 W czasie pandemii grypy H1N1 w 2009 roku kobiety ciężarne były priorytetową grupą objętą szczepieniami przeciwko grypie. Od tego czasu w wielu badaniach klinicznych wykazano korzyści i bezpieczeństwo szczepień przeciwko grypie u kobiet w ciąży. W 2011 roku WHO zaleciła krajom rozwijającym się uwzględnienie szczepień przeciwko grypie w strategii opieki prenatalnej.15

Bezpośredni korzystny wpływ szczepień kobiet ciężarnych przeciwko grypie na ich dzieci wykazano w przełomowym badaniu przeprowadzonym w Dhace w Bangladeszu (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2009, s. 93–96 – przyp. red.).16 W tym badaniu 340 kobiet w III trymestrze ciąży otrzymało inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie lub szczepionkę przeciwko pneumokokom. Stwierdzono, że kobiety zaszczepione przeciwko grypie rzadziej (odpowiednio o 36 i 25%) chorowały na choroby układu oddechowego przebiegające z gorączką lub wymagały porady lekarskiej z tego powodu. Również u dzieci urodzonych przez kobiety zaszczepione przeciwko grypie stwierdzono zmniejszenie liczb zachorowań na choroby układu oddechowego z gorączką oraz konsultacji lekarskich z powodu tych chorób odpowiednio o 29 i 42%. Skuteczność rzeczywista szczepień kobiet ciężarnych przeciwko grypie w zapobieganiu grypie potwierdzonej laboratoryjnie u ich dzieci w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia wyniosła 63% (95% CI: 5–85). Co ważne, w mleku kobiet szczepionych przeciwko grypie w czasie ciąży wykryto przeciwciała przeciwko grypie (np. klasy IgA), co stanowi dodatkowe potencjalne źródło ochrony dla niemowląt (informacja uzyskana przez autora od Marka Steinhoffa [jednego z autorów opisywanego badania – przyp. red.], marzec, 2013 r.).

Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach. Na przykład w badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych na grupie Indian Nawaho i Apaczów Białych Gór, obejmującym 1160 par matka–niemowlę,17 stwierdzono, że w ciągu trzech sezonów epidemicznych (2002–2005) ryzyko zachorowania na grypę potwierdzoną laboratoryjnie i hospitalizacji z powodu choroby grypopodobnej było mniejsze u niemowląt, których matki zaszczepiono przeciwko grypie w czasie ciąży (odpowiednio o 41 i 39%), niż u dzieci matek nieszczepionych. Udokumentowanie korzyści i bezpieczeństwa szczepień dla matki i dziecka oraz stałe monitorowanie epidemiologii grypy i niepożądanych odczynów poszczepiennych mają istotne znaczenie w zwiększeniu akceptacji szczepień przeciwko grypie przez kobiety ciężarne.

Szczepienie przeciwko tężcowi

Przyczyną tężca u noworodków jest zakażenie Clostridium tetani podczas przecinania pępowiny zanieczyszczonymi narzędziami lub przykrycia kikuta pępowiny brudnym materiałem. W przypadku braku właściwego leczenia tężec u noworodka ma zawsze śmiertelny przebieg. Naturalne zakażenie nie daje długotrwałej ochrony, a odporność można uzyskać jedynie poprzez szczepienia lub przezłożyskowy transfer przeciwciał. Odporność poszczepienna zmniejsza się z czasem, dlatego konieczne są okresowe szczepienia przypominające przeciwko tężcowi w celu utrzymania odpowiedniego stężenia swoistych przeciwciał.

Bezpieczne i skuteczne szczepionki przeciwko tężcowi są dostępne od lat 40. XX wieku. Po wdrożeniu rutynowych szczepień dzieci i dorosłych umieralność z powodu tężca istotnie się zmniejszyła. W przełomowym badaniu, przeprowadzonym w 1961 roku w Papui Nowej Gwinei, wykazano skuteczność szczepień ciężarnych w zapobieganiu tężcowi noworodkowemu oraz znamienne zmniejszenie umieralności noworodków. Na podstawie wyników tego badania WHO włączyła rutynowe szczepienie ciężarnych przeciwko tężcowi do programu eliminacji tężca okołoporodowego u matek i noworodków.18 W rejonach, gdzie nie realizuje się właściwie szczepień dzieci lub szczepienia te nie są udokumentowane, ciężarne mogą otrzymać łącznie 5 dawek szczepionki przeciwko tężcowi: 2 dawki w odstępie miesiąca podczas pierwszej ciąży, a następnie po 1 dawce w każdej kolejnej ciąży lub corocznie. Jeżeli nie udaje się zaszczepić odpowiednio dużego odsetka kobiet w ciąży i utrzymuje się istotna umieralność z powodu tężca u noworodków, dodatkowo przeprowadza się akcje szczepień wychwytujących, w trakcie których wszystkim kobietom w wieku rozrodczym (zwykle w wieku 15–45 lat) podaje się w 12-miesięcznym okresie 3 dawki szczepionki przeciwko tężcowi. Program eliminacji tężca obejmuje również prowadzenie porodów z zachowaniem odpowiednich warunków higieny (np. porody w placówkach opieki zdrowotnej lub w asyście osób, które przeszły szkolenie medyczne) oraz lokalne monitorowanie umieralności noworodków z powodu tężca.

Skuteczność programu eliminacji tężca okołoporodowego udokumentowano w wielu krajach na całym świecie. WHO szacuje, że w 2012 roku szczepieniu przeciwko tężcowi poddano zgodnie z zaleceniami 80% ciężarnych. Najnowsze dostępne dane wskazują, że w 2010 roku umieralność noworodków z powodu tężca była o 92% mniejsza niż w 1989 roku, kiedy według WHO na tężec umarło 787 000 noworodków (w 2010 r. 58 000), a roczna umieralność na świecie wyniosła 6,7/1000 żywych urodzeń.18 Jednak według stanu na rok 2012, w 31 krajach nie udało się jeszcze wyeliminować tężca okołoporodowego (kryterium eliminacji stanowi umieralność <1/1000 żywych urodzeń), co wskazuje na konieczność kontynuowania kampanii na rzecz szczepień.

W Stanach Zjednoczonych, gdzie odsetek dzieci zaszczepionych bezkomórkową szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPa) jest duży, a większość porodów odbywa się w warunkach szpitalnych, tężec noworodkowy występuje rzadko. Ponadto aktualne zalecenia dotyczące szczepień przypominających dTpa młodzieży i dorosłych zwykle wpływają na zwiększenie stężenia przeciwciał u kobiet w wieku rozrodczym. Jednak brak świadomości, że istnieje konieczności poddania się szczepieniu dTpa lub okresowym szczepieniom przypominającym przeciwko tężcowi, zanikanie odporności oraz odmowa zgody na szczepienie mogą zwiększać ryzyko zachorowania u niektórych kobiet i ich dzieci. Dodatkowo u kobiety, która nie została objęta opieką medyczną aż do późnych tygodni ciąży, podanie szczepionki przeciwko tężcowi nie spowoduje wytworzenia optymalnej odporności i u matki, i u niemowlęcia. Dlatego istotne znaczenie ma stałe informowanie kobiet o roli szczepień, a także umożliwianie im poddania się im jeszcze przed zajściem w ciążę, w trakcie ciąży lub tuż po porodzie, jeśli istnieją takie wskazania.

Krztusiec

Pomimo rutynowych szczepień prowadzonych u dzieci, krztusiec jest nadal istotną przyczyną ciężkich zachorowań i umieralności w Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych.19 Największe obciążenia związane z krztuścem oraz ryzyko powikłań i zgonu występują u niezaszczepionych niemowląt lub dzieci zbyt młodych na szczepienie (tj. w wieku <2 mies.). Odporność wytworzona wskutek przebytych w dzieciństwie szczepień zanika u kobiet w wieku rozrodczym, zatem niemowlę otrzymuje przeciwciała matczyne w bardzo małym lub zerowym stężeniu i jest podatne na zachorowanie od urodzenia do otrzymania szczepienia pierwotnego przeciwko krztuścowi (DTPa). Nadal rejestruje się epidemie krztuśca, a w 2012 roku zanotowano największą w ciągu ostatnich lat liczbę zachorowań (ok. 42 000).20 W ciągu ostatnich 30 lat obserwowano także stały wzrost liczby zgonów z powodu krztuśca, szczególnie u niemowląt do 3. miesiąca życia, co przyczyniło się do modyfikacji strategii zapobiegania krztuścowi oraz schematów szczepień przeciwko tej chorobie.

Obecnie w Stanach Zjednoczonych rutynowe szczepienia przeciwko krztuścowi obejmują szczepienie we wczesnym dzieciństwie i wieku szkolnym oraz dawkę przypominającą dTpa u dorosłych w celu uodpornienia osób uznawanych za główny rezerwuar pałeczki krztuśca i ograniczenie transmisji zakażenia na noworodki oraz młode niemowlęta (w Polsce szczepienie dTpa należy do szczepień zalecanych, czyli odpłatnych – przyp. red.).1 Początkowo szczególną uwagę zwracano na rodziny z noworodkami – zalecano szczepienie matek po porodzie oraz dodatkowo ojców i wszystkich innych krewnych, co miało pośrednio chronić niemowlę (strategia kokonowa).21 W 2011 roku ACIP zalecił podanie szczepionki dTpa nieszczepionym wcześniej kobietom w II i III trymestrze ciąży w celu zwiększenia stężenia swoistych przeciwciał i zapewnienia biernej odporności dziecku w krytycznych pierwszych 2 miesiącach życia dzięki transportowi przezłożyskowemu.22 Podstawą tego zalecenia, popieranego przez ACOG i American Academy of Pediatrics (AAP), było zestawienie minimalnego ryzyka związanego ze szczepieniem w czasie ciąży i przewidywanych korzyści dla niemowlęcia.23

Ze względu na zwiększenie zachorowalności na krztusiec i umieralności niemowląt ACIP zalecił w październiku 2012 roku szczepienie wszystkich kobiet preparatem dTpa podczas każdej ciąży, niezależnie od wcześniejszych szczepień dTpa; ma to zapewnić zwiększenie stężenia przeciwciał matczynych u dziecka w momencie urodzenia.24 Korzyści z tej strategii potwierdzają niedawno uzyskane dane. Wskazują one na szybkie zanikanie przeciwciał przeciwko krztuścowi po szczepieniu u dorosłych, co stwarza konieczność podawania dawek przypominających i potrzebę optymalizacji stężenia swoistych przeciwciał u kobiety w ciąży w celu przekazania dziecku do momentu porodu dużego stężenia tych przeciwciał, mogących zapewnić mu ochronę przed krztuścem.24 Takie zalecenie przyjęły również niektóre kraje europejskie, a także Australia i Kanada.

Nie określono, jakie stężenie przeciwciał przeciwko krztuścowi zapewnia niemowlęciu ochronę. Jednak u dzieci matek szczepionych w czasie ciąży stężenie swoistych przeciwciał tuż po porodzie było większe, a obecność przeciwciał wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka objawowego zachorowania na krztusiec.22-25 Nadal trwają badania nad szczepieniem dTpa, w których ocenia się przezłożyskowy transport przeciwciał, wynikającą z tego ochronę i wpływ szczepienia matki na odpowiedź niemowlęcia na szczepienie DTPa. W Stanach Zjednoczonych prowadzi się monitorowanie epidemiologii krztuśca i niepożądanych odczynów poszczepiennych u kobiet ciężarnych.

Szczepienia kobiet w ciąży – perspektywy

Wykazano, że szczepienia kobiet ciężarnych skutecznie zmniejszają ryzyko ciężkich zachorowań oraz umieralność z powodu grypy i tężca zarówno u samych kobiet, jak i ich dzieci. Taka strategia szczepień może również zapobiec powikłaniom innych ciężkich chorób zakaźnych u noworodków, takich jak krztusiec. Jej możliwości są znacznie większe, jeżeli weźmie się pod uwagę choroby, w przypadku których obecnie stosowane metody profilaktyki lub leczenia nie wpływają w wystarczającym stopniu na ciężkie zachorowania i umieralność u niemowląt. Obecnie prowadzone są badania nad zastosowaniem u ciężarnych nowych szczepionek przeciwko paciorkowcom grupy B i wirusowi syncytium nabłonka oddechowego (RSV) w celu ochrony noworodków. Pojawia się coraz więcej danych na temat szczepień kobiet w ciąży przeciwko pneumokokom, meningokokom, Haemophilus influenzae typu b, krztuścowi, grypie pandemicznej i sezonowej. Gdy dostępne będą bezpieczne i skuteczne szczepionki nowej generacji, szczepienia ciężarnych mogą znaleźć zastosowanie w strategii profilaktyki różnych zakażeń okresu noworodkowego nabywanych w czasie porodu (np. HIV, wirus opryszczki), w krótkim czasie po porodzie (np. wirusy wywołujące zapalenie dróg oddechowych) oraz zakażeń innymi drobnoustrojami w trakcie pierwszych miesięcy życia. Poprzez realizację szczepień u kobiet w ciąży zapewnia się ochronę za pośrednictwem matczynych przeciwciał w okresie dojrzewania układu odpornościowego niemowlęcia oraz do momentu wytworzenia przez niemowlę własnych przeciwciał w odpowiedzi na czynne uodpornienie.

PIŚMIENNICTWO
1. Centers for Disease Control and Prevention. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years and adults aged 19 years and older – United States, 2013. MMWR Surveil Summ., 2013; 62 (supl. 1): 1–19
2. Glezen W.P.: Maternal immunization for the prevention of infections in late pregnancy and early infancy. Infect. Med., 1999; 16: 585
3. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Immunization for Women. www.immunizationforwomen.org (cyt. 26.06. 2013)
4. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Immunizations for pregnant women. www.cdc.gov/vaccines/parents/pregnant.html (cyt. 26.06. 2013)
5. Wilson E., Goss M.A., Marin M. i wsp.: Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from 10 years of the pregnancy registry. J. Infect. Dis., 2008; 197 (supl 2): S178–S184
6. Ryan M.A., Gumbs G.R., Conlin A.M. i wsp.: Evaluation of preterm births and birth defects in live born infants of U.S. military women who received smallpox vaccine. Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol., 2008; 82: 533–539
7. Cetron M.S., Marfin A.A., Julian K.G. i wsp.: Yellow fever vaccine recommendations of the ACIP, 2002. MMWR Recomm. Rep., 2002; 51: 1–10
8. Moro P.L., Broder K., Zheteyeva Y. i wsp.: Adverse events in pregnant women following administration of trivalent inactivated influenza vaccine and live attenuated influenza vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 1990–2009. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204: 146.
9. Hartert T.V., Neuzil K.M., Shintani A.K. i wsp.: Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season. Am. J. Obste.t Gynecol., 2003; 189: 1705–1712
10. Jamieson D.J., Rasmussen S.A., Uyeki T.M. i wsp.: Pandemic influenza and pregnancy revisited: lessons learned from the 2009 pandemic influenza A (H1N1). Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204 (6 supl. 1): S1–3
11. Siston A.M, Rasmussen S.A., Honein M.A. i wsp.: Pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA, 2010; 303: 1517–1525
12. Louie J.K., Acosta M., Jamieson D.J. Honeinv M.A.: California Pandemic (H1N1) Working Group: Severe 2009 H1n1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N. Eng. J. Med., 2010; 362: 27–35
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 468: Influenza vaccination during pregnancy. Obstet. Gynecol., 2010; 116: 1006–1007
14. WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Influenza vaccination of women during pregnancy. Wkly Epidemiol. Rec., 2004; 79: 17
15. Experts advise WHO on vaccine policies and strategies, Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 14. Strategic Advisory Group of Experts (SAGE), Global Alert and Response. 2009. www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20 091 030/en (cyt. 26.06. 2013)
16. Zaman K., Roy E., Arifeen S.E. i wsp.: Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. [errata: N. Engl. J. Med., 2009; 360: 648]. N. Engl. J. Med., 2008; 359: 1555–1564
17. Eick A.A., Uyeki T.M., Klimov A. i wsp.: Maternal influenza vaccination and effect of influenza virus infection in young infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2011; 65: 104–111
18. Maternal and Neonatal Tetanus (MNT) elimination. World Health Organization, Immunization surveillance, assessment and monitoring. www.who.int/immunization_monitoring/ diseases/MNTE_initiative/en/ (cyt. 26.06. 2013)
19. World Health Organization. Pertussis vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol. Rec., 2010; 40: 385–400
20. Provisional pertussis surveillance report for 2012. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Bacterial Diseases. www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html. (cyt. 26.06. 2013)
21. Murphy T.V., Slade B.A., Broder K.R. i wsp.: Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2008; 57: 1–51
22. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged less than 12 months – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60: 1424–1426
23. Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 521: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet. Gynecol., 2012; 119: 690–691
24. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2013; 62: 131–135
25. Gall S.A., Myers J., Pichichero M.: Maternal immunization with tetanus-diphtheria-pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibody levels. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204: 334

KOMENTARZ

dr med. Joanna Stryczyńska-Kazubska
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

W komentowanym artykule przedstawiono bardzo ważne, a jednocześnie dość zaniedbane w naszym kraju zagadnienie, jakim jest szczepienie kobiet w ciąży oraz w okresie prokreacyjnym.

W polskich standardach opieki okołoporodowej, opracowanych przez Ministra Zdrowia oraz przez Polskie Towarzystwo Ginekologii, nie ma informacji o szczepieniach kobiet będących w ciąży. W ramach przygotowań do ciąży zaleca się uzupełnienie szczepień przeciwko różyczce oraz WZW typu B.1,2 Zalecenia te mają istotne znaczenie, zwłaszcza w obecnej sytuacji epidemiologicznej różyczki – w okresie od 1 stycznia do 15 września br. w Polsce zgłoszono 36 751 przypadków różyczki (zapadalność 95,37/100 000), a w analogicznym okresie w 2012 roku – 4704 przypadki (zapadalność 12,21/100 000).3 Uzasadnione jest również sprawdzenie, czy kobieta została uodporniona przeciwko WZW typu B, ponieważ część kobiet w okresie prokreacyjnym nie podlegała obowiązkowym szczepieniom. Szczepienia przeciwko WZW typu B dla nastolatków wprowadzono do Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w 2000 roku, a dla noworodków w latach 1994–1996. Warto jednak podkreślić, że o ile szczepienie przeciwko różyczce jest przeciwwskazane w okresie ciąży, to szczepionkę przeciwko WZW typu B można podać również kobiecie ciężarnej.

W artykule pominięto informacje o konieczności weryfikacji odporności na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) u kobiet w okresie prokreacyjnym. Mimo że w Polsce 90% osób przechodzi zakażenie VZV do 2. dekady życia, to jednak około 10% kobiet w okresie prokreacyjnym nie chorowało wcześniej na ospę wietrzną. Infekcja w I i II trymestrze ciąży może być przyczyną zespołu ospy wietrznej wrodzonej, natomiast zachorowanie kobiety w okresie okołoporodowym, zwłaszcza od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, jest szczególnie niebezpieczne dla noworodka i wymaga zastosowania dodatkowej profilaktyki biernej u dziecka. Ciąża stanowi również czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej u zakażonej kobiety oraz zwiększa ryzyko powikłań (p. Postępowanie w przypadku ospy wietrznej u kobiet w ciąży. Aktualne (2012) wytyczne SOGC – przyp. red.). U 10–20% ciężarnych rozwija się zapalenie płuc, które jest obarczone nawet 40% ryzykiem zgonu. Z tego względu u nieuodpornionych kobiet, które nie chorowały na ospę, w ramach przygotowywania się do ciąży warto uwzględnić szczepienie przeciwko tej chorobie.4

Omówionym w artykule zaleceniom warto się przyjrzeć pod kątem sytuacji epidemiologicznej panującej w naszym kraju oraz obowiązującego PSO. W tym kontekście jednoznaczne zalecenia ACIP dotyczące szczepienia kobiet ciężarnych przeciwko grypie oraz dTpa są w naszym kraju również uzasadnione.

Najważniejszym celem szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi jest ochrona ich dzieci. Dzieci w pierwszych miesiącach życia należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca. Zgony w przebiegu krztuśca dotyczą 2% dzieci w wieku <1 miesiąca, 0,9% w wieku 1–2 miesięcy i 0,4% w wieku 2–3 miesięcy (dane z 2011 r.). Hospitalizacji z powodu zachorowania na krztusiec wymaga >60% noworodków i około 50–60% niemowląt w wieku 2–3 miesięcy. Prawie wszystkie zgony w przebiegu krztuśca dotyczą dzieci <3. miesiąca życia.5,6 Niestety źródłem zakażenia dzieci w pierwszych tygodniach życia zwykle są ich najbliżsi – rodzice i rodzeństwo.7 W tym kontekście szczepienie ciężarnych wydaje się mieć szczególne znaczenie – po pierwsze, zmniejsza ryzyko, iż mama stanie się źródłem zakażenia dla noworodka, a po drugie, zwiększa transfer przeciwciał przeciwkrztuścowych do płodu.8 Aktualnie dysponujemy ograniczonymi danymi na temat bezpieczeństwa szczepień dTpa w ciąży. Ze względów etycznych w tej populacji nie przeprowadza się badań przedrejestracyjnych. Dane zebrane z systemu VAERS oraz przez producentów szczepionek, doświadczenia ze szczepionkami zawierającymi anatoksynę tężcową oraz brak niepokojących sygnałów dotyczących wpływu innych szczepionek inaktywowanych na płód i przebieg ciąży, a z drugiej strony ryzyko związane z zachorowaniem na krztusiec w okresie noworodkowym i niemowlęcym, stały się dla ACIP uzasadnieniem aktualnego stanowiska.9 Obecnie ACIP zaleca szczepienie dTpa kobietom między 27. a 34. tygodniem ciąży, w każdej ciąży, bez względu na odstęp od podania poprzednich dawek anatoksyny tężcowej, błoniczej czy szczepionki dTpa. III trymestr ciąży jest najbezpieczniejszym okresem, a dodatkowo w tym czasie obserwuje się największy transfer przeciwciał matczynych. Sytuacja epidemiologiczna w Polsce skłania do uwzględnienia tego zalecenia. Według Państwowego Zakładu Higieny, w 2012 roku zgłoszono 3-krotnie więcej zachorowań na krztusiec niż rok wcześniej.3

Zalecenia ACIP dotyczące szczepienia przeciwko grypie kobiet w okresie rozrodczym oraz w okresie ciąży, niezależnie od trymestru, znalazły również poparcie American Academy of Pediatrics, American College of Obstetrics and Gynecology oraz World Health Organization (WHO). Takie same zalecenia wydano w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Australii i w Niemczech.10-13 Ciąża stanowi dobrze udokumentowany czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, a także hospitalizacji i zgonów związanych z grypą. Obserwowano również zwiększone ryzyko porodów przedwczesnych oraz wrodzone zakażenia u noworodków.14 Szczepienie przeciw grypie to również, podobnie jak w przypadku wcześniej omawianych szczepień przeciw krztuścowi, metoda ochrony noworodka i niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia. Badania opublikowane w latach 2011–2012 potwierdzają zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu grypy w pierwszych 6 miesiącach życia u dzieci, których mamy były szczepione w trakcie ciąży (skuteczność szczepienia 46–48%).15,16 Bezpieczeństwo inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie u ciężarnych potwierdzono w wielu badaniach14,17,18 oraz analizach systemu VAERS.29-21 W latach 2000–2003 w Stanach Zjednoczonych zaszczepiono około 2 mln kobiet w ciąży, zgłaszając 20 zdarzeń niepożądanych: 9 miejscowych, 8 uogólnionych ( tj. gorączka, ból głowy) i 3 poronienia (nie potwierdzono związku przyczynowego).19

W artykule poruszono również kwestię szczepienia kobiet bezpośrednio po porodzie. To bardzo ważny element realizacji tzw. strategii kokonu, często również zaniedbywany w Polsce. Wszystkie dostępne w Polsce szczepionki można stosować w okresie karmienia piersią, dotyczy to również preparatów zawierających żywe drobnoustroje, które są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Zarówno u mamy, jak i pozostałych domowników, należy rozważyć wskazania do szczepienia przeciwko grypie, krztuścowi i ospie wietrznej, a w razie szczególnych zagrożeń epidemicznych również przeciwko innym drobnoustrojom.

Zalecenia dotyczące szczepień w okresie ciąży, zgodne z przytoczonymi w artykule zaleceniami ACIP, wydało również WHO oraz organizacje zajmujące się zdrowiem publicznym w Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Australii i innych krajach. Brak takich oficjalnych zaleceń w Polsce nie zwalnia lekarzy sprawujących opiekę medyczną nad kobietami w okresie prokreacyjnym, kobietami w ciąży, noworodkami i małymi dziećmi, z etycznego obowiązku informowania o korzyściach wynikających ze szczepienia w ramach przygotowywania się do macierzyństwa, w okresie ciąży i poporodowym oraz osób z najbliższego otoczenia noworodka i niemowlęcia.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r.
2. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu.
3. http://www.pzh.gov.pl (cyt. 29.09.2013)
4. Prevention of Varicella. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2007; 56 (RR-04): 1–40
5. CDC National Notifiable Diseases Surveillance System, 2012
6. CDC National Notifiable Diseases Surveillance System, 2011
7. Elliott E., McIntyre P., Ridley G. i wsp.: National study of infants hospitalized with pertussis in the acellular vaccine era. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 246–225
8. Gall S, Myers J., Pichichero M.: Maternal immunization with tetanus-diphtheria-pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibody levels. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204 (4): 334
9. Zheteyeva Y.A., Moro P.L, Tepper N.K. i wsp.: Adverse event reports after tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines in pregnant women. Am. J. Obstet. Gynecol., 2012; 207: 59.e1–7
10. Influenza vaccines. WHO position paper 1. Weekly Epidemiological Record, 2005; 33
11. Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci (cyt. 29.09.2013)
12. Robert Koch Institut. Statement of the German Standing Committee on Vaccination at the Robert Koch Institute. Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute / Effective: July 2012
13. http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/immunise-influenza (cyt. 29.09.2013)
14. ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System. Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study. BMJ, 2010; 340: c1279
15. Sheffield J., Greer L.G., Rogers V.L. i wsp.: Effect of influenza vaccination in the first trimester of pregnancy. Obstet. Gynecol., 2012; 120 (3): 532–537
16. Poehling K., Szilagyi P.G., Staat M.A. i wsp.: Impact of maternal immunization on influenza hospitalizations in infants. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2011; 204 (supl.): 141–148
17. Zaman K., Roy E., Arifeen S. i wsp.: Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. NEJM, 2008; 359: 1555–1564 (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2009, s. 93–96 – przyp. red.)
18. Lin S-Y., Wu E.T., Lin C.H. i wsp.: The safety and immunogenicity of trivalent inactivated influenza vaccination: a study of maternal-cord blood pairs in Taiwan. PLoS One, 2013; 8 (6): e62 983
19. Munoz F.M., Greisinger A.J., Wehmanen O.A. i wsp.: Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005; 192 (4): 1098–1106
20. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Activities/vaers/summary-pregnant.html
21. Moro P., Broder K., Zheteyeva Y. i wsp.: Adverse events in pregnant women following administration of trivalent inactivated influenza vaccine and live attenuated influenza vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 1990–2009. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204 (2): 1–7

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 3–4 marca 2017 r.: III Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »
Bydgoszcz – 11 marca 2017 r.: Szczepienia noworodków i wcześniaków. Szczepienia na dobry początek, szczegółowe informacje »

Przegląd badań