Jak szczepić chorych na choroby reumatyczne i mięśniowo-szkieletowe?

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ACR – American College of Rheumatology, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, GKS – glikokortykosteroidy, HPV – ludzki wirus brodawczaka, LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby, PCV-15 – 15-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-20 – 20-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, RMD (rheumatic and musculoskeletal diseases) – choroby reumatyczne i mięśniowo-szkieletowe, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, TNF (tumor necrosis factor) – czynnik martwicy nowotworów, TRU – toczeń rumieniowaty układowy

Chorzy na choroby reumatyczne i mięśniowoszkieletowe (RMD) należą do grupy zwiększonego ryzyka chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz cięższego przebiegu infekcji. Wynika to z samej choroby podstawowej oraz stosowanego leczenia immunosupresyjnego. U chorych z tej grupy immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek może się jednak różnić od immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek w populacji ogólnej, dlatego wymagają oni indywidualnego podejścia w tym zakresie.

Cel i metodyka

Wytyczne opracowano w celu ułatwienia realizacji szczepień u dzieci i dorosłych z RMD w USA. Są one przeznaczone dla lekarzy reumatologów pracujących w USA, ponieważ epidemiologia chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz dostępność szczepionek różnią się w poszczególnych krajach. Dokument ten może być jednak przydatny również dla lekarzy z innych krajów. Przygotowano go zgodnie z procedurą opracowania wytycznych American College of Rheumatology (ACR). Sformułowano pytania kliniczne według schematu PICO, zawierające opis pacjentów (patients), interwencji w grupie badanej (intervention) i grupie kontrolnej (comparator) oraz punktów końcowych (outcome). Następnie przeprowadzono przegląd systematyczny piśmiennictwa z oceną jakości danych (wysoka, umiarkowana, niska, bardzo niska). Na podstawie raportu z przeglądu piśmiennictwa 15-osobowy zespół składający się ze specjalistów w dziedzinie reumatologii dorosłych i dzieci, pediatrii, chorób zakaźnych oraz 2 przedstawicieli pacjentów sformułował zalecenia i poddał je głosowaniu. Dla każdego zalecenia wymagano ≥70% zgodności w zakresie jego treści (stosowanie lub niestosowanie danej interwencji) i siły (silne lub warunkowe). Zgodnie z metodą Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) zalecenie sklasyfikowano jako silne, jeżeli zespół głosujący był pewny, że korzyści z danej interwencji jednoznacznie przeważają niekorzystne skutki (lub odwrotnie), natomiast zalecenie warunkowe wskazywało na niepewny bilans ryzyka i korzyści, co miało miejsce w przypadku niskiej lub bardzo niskiej jakości danych lub gdy na decyzję o zastosowaniu interwencji mogły wpłynąć związane z nią koszty. Przy warunkowych zaleceniach ważne jest uwzględnienie preferencji pacjenta. Manuskrypt oceniły właściwe podkomitety, zarząd ACR oraz recenzenci czasopisma, w którym opublikowano wytyczne.

W przeglądzie piśmiennictwa nie uwzględniono awakopanu, bimekizumabu, 15-walentej (PCV-15) i 20-walentnej (PCV-20) skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom oraz szczepionki przeciwko ospie małpiej, ponieważ preparaty te nie były jeszcze zarejestrowane w momencie opracowywania wytycznych (tab. 1). Nie uwzględniono również szczepień przeciwko COVID-19, ponieważ w związku z nieustannym ukazywaniem się nowych danych wytyczne mogłyby szybko ulec dezaktualizacji.

W wytycznych zastosowano następujące zasady:

1. do podania pacjentowi zalecanych szczepień należy wykorzystać każdą okazję
2. przedstawione zalecenia uzupełniają wytyczne Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) i American Academy of Pediatrics (AAP)
3. decyzja o wstrzymaniu leczenia przed szczepieniem lub po szczepieniu zależy od rozpoznanej choroby, jej aktywności oraz ryzyka związanego z chorobą, której zapobiega szczepionka
4. ważnym elementem każdej strategii szczepień jest podejmowanie decyzji wspólnie z pacjentem.

Zalecenia dotyczące stosowania wybranych szczepionek u osób z RMD leczonych immunosupresyjnie

Szczepienie przeciwko grypie

Warunkowo zaleca się, aby chorym na RMD w wieku ≥65 lat oraz w wieku 19–64 lat leczonym immunosupresyjnie podać szczepionkę przeciwko grypie z adiuwantem lub z antygenami w dużej dawce jako preparaty preferowane, w porównaniu ze szczepionkami w standardowej dawce.

Szczepionka przeciwko grupie z antygenami w dużej dawce (niedostępna w Polsce, w USA zalecana jako preparat preferowany u osób w wieku ≥65 lat – przyp. red.) to szczepionka 4-walentna, zawierająca 4-krotnie większą dawkę antygenów niż szczepionka w standardowej dawce. W 2 badaniach z randomizacją wykazano, że chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) w młodszym wieku zaszczepieni szczepionką w dużej dawce, w porównaniu z pacjentami zaszczepionymi przeciwko grypie preparatem w standardowej dawce, osiągają większe wskaźniki serokonwersji, przy dobrym profilu bezpieczeństwa szczepionki. Nie znaleziono badań oceniających stosowanie szczepionki z adiuwantem MF59 (niedostępnej w Polsce – przyp. red.) u chorych na RMD w wieku <65 lat, ale z dostępnych danych wynika, że szczepionki z adiuwantem są ogólnie bezpieczne, choć mogą mieć większą reaktogenność.

Należy pamiętać o ogólnej zasadzie, że jeśli u pacjenta istnieje wskazanie do szczepienia przeciwko grypie, a szczepionka w dużej dawce lub z adiuwantem jest niedostępna, szczepienie należy wykonać innym dostępnym preparatem.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Silnie zaleca się, aby chorych na RMD w wieku <65 lat leczonych immunosupresyjnie zaszczepić przeciwko pneumokokom.

Chorzy na RMD przyjmujący leki immunosupresyjne mogą być obciążeni zwiększonym ryzykiem choroby pneumokokowej. Zgodnie z wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC) u osób w wieku <65 lat przyjmujących leki immunosupresyjne, wcześniej nieszczepionych przeciwko pneumokokom, można zastosować jedną z 2 opcji: w pierwszej kolejności podać PCV-15 (szczepionka zarejestrowana, ale niedostępna w Polsce – przyp. red.), a po upływie roku (można rozważyć skrócenie minimalnego odstępu do 8 tyg. – przyp. red.) 23-walentną szczepionkę polisacharydową lub pojedynczą dawkę PCV-20.

Szczepienie przeciwko półpaścowi

Silnie zaleca się, aby chorym na RMD w wieku >18 lat leczonym immunosupresyjnie podać rekombinowaną szczepionkę przeciwko półpaścowi.

U chorych na RMD, w tym RZS i toczeń rumieniowaty układowy (TRU), obserwowano większe ryzyko półpaśca niż w starszych grupach wiekowych, w których typowo zaleca się szczepienie przeciwko tej chorobie. Wykazano, że rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi była skuteczna i bezpieczna u osób będących w immunosupresji po przeszczepieniu nerki, po autologicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych oraz z nowotworami układu krwiotwórczego. W badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych u niektórych osób z chorobami reumatologicznymi (m.in. RZS, TRU, zapaleniem naczyń, polimialgią reumatyczną, łuszczycowym zapaleniem stawów, twardziną – przyp. red.) po szczepieniu obserwowano łagodne zaostrzenie choroby.

Szczepienie przeciwko HPV

Warunkowo zaleca się szczepienie przeciwko ludzkiemu witusowi brodawczaka (HPV) nieszczepionych wcześniej chorych na RMD w wieku 27–44 lat leczonych immunosupresyjnie.

Leczenie immunosupresyjne może zwiększać ryzyko zmian dysplastycznych w obrębie szyjki macicy i raka szyjki macicy. W 2 badaniach obejmujących kobiety chore na TRU (śr. wiek 38 i 26 lat) szczepionka przeciwko HPV była immunogenna i dobrze tolerowana (wykorzystano w nich szczepionkę 4-walentną – przyp. red.).

ACIP zaleca rutynowe szczepienie przeciwko HPV pacjentów w wieku 11–26 lat, a w grupie wiekowej 27–45 lat w zależności od decyzji podjętej wspólnie z pacjentem. Korzyści ze szczepienia u osób >45. roku życia są mniejsze z uwagi na większe prawdopodobieństwo wcześniejszej ekspozycji na HPV.

Zalecenia dotyczące wstrzymania leczenia immunosupresyjnego w związku z podawaniem szczepionek „nieżywych”

Metotreksat

Jeżeli pozwala na to aktywność choroby, warunkowo zaleca się, aby u chorych na RMD wstrzymać się z podaniem metotreksatu na okres 2 tygodni po szczepieniu przeciwko grypie.
W przypadku innych leków immunosupresyjnych warunkowo zaleca się kontynuację leczenia.
U osób szczepionych szczepionkami „nieżywymi” innymi niż przeciwko grypie warunkowo zaleca się kontynuację leczenia immunosupresyjnego, bez wprowadzania zmian w związku z wykonywanym szczepieniem.

W 2 badaniach z randomizacją zaobserwowano, że wstrzymanie się z podaniem metotreksatu ma korzystny wpływ na immunogenność szczepionki przeciwko grypie. W 2 innych badaniach opublikowanych już po zakończeniu przeglądu piśmiennictwa przeprowadzonego dla celów niniejszych wytycznych wykazano lepszą immunogenność szczepionek przeciwko COVID-19 u osób, u których po szczepieniu czasowo wstrzymano leczenie metotreksatem. Nie znaleziono żadnych badań, których celem była ocena modyfikacji leczenia lekami immunosupresyjnymi innymi niż metotreksat w związku ze szczepieniem, ale w 2 badaniach z randomizacją stwierdzono podobną immunogenność szczepionek przeciwko grypie u osób leczonych inhibitorem czynnika martwicy nowotworów (TNF) oraz w grupie placebo. Dane na temat wpływu innych leków biologicznych na odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie są skąpe (w pojedynczych badaniach obserwowano satysfakcjonującą odpowiedź u osób leczonych tocilizumabem, sekukinumabem, abataceptem i tofacytynibem – przyp. red.).

Zachęca się, aby lekarze o innej specjalizacji niż reumatologia szczepili chorych na RMD przeciwko grypie przy każdej nadarzającej się okazji, nawet jeśli nie są pewni, czy powinni wstrzymać leczenie metotreksatem. Po szczepieniu mogą się skonsultować z reumatologiem zajmującym się pacjentem.

Rytuksymab

Warunkowo zaleca się podanie szczepionki przeciwko grypie w trakcie leczenia rytuksymabem. Jest to lepsze rozwiązanie niż odraczanie tego szczepienia do czasu podania kolejnej dawki rytuksymabu.
W przypadku szczepionek „nieżywych” innych niż przeciwko grypie warunkowo zaleca się odroczenie szczepienia do czasu podania kolejnej dawki rytuksymabu oraz przesunięcie podania dawki rytuksymabu o 2 tygodnie.

W miarę możliwości szczepienia należy wykonywać przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem. Warunkowe zalecenie dotyczące szczepionki przeciwko grypie w trakcie leczenia rytuksymabem wynika z jej sezonowego charakteru. Zalecenie dotyczące odroczenia szczepienia innymi szczepionkami „nieżywymi” do czasu podania kolejnej dawki rytuksymabu wynika z ich większej immunogenności w takim przypadku. Można również rozważyć wykonanie szczepienia niezależnie od stosowania rytuksymabu i rewakcynację w przyszłości.

Glikokortykosteroidy

Silnie zaleca się, aby chorym na RMD przyjmującym glikokortykosteroidy (GKS) w dawce dobowej ≤10 mg w przeliczeniu na prednizon podać wszystkie szczepionki „nieżywe”.
Warunkowo zaleca się, aby chorym na RMD przyjmującym GKS w dawce dobowej >10 mg w przeliczeniu na prednizon, ale <20 mg, podać wszystkie szczepionki „nieżywe”.
Warunkowo zaleca się, aby chorych na RMD otrzymujących GKS w dawce dobowej ≥20 mg w przeliczeniu na prednizon zaszczepić przeciwko grypie.
Warunkowo zaleca się, aby u chorych na RMD otrzymujących GKS w dawce dobowej ≥20 mg w przeliczeniu na prednizon odroczyć szczepienia preparatami „nieżywymi” innymi niż przeciwko grypie do czasu zmniejszenia dobowej dawki GKS <20 mg.

Zaobserwowano, że immunogenność szczepionek przeciwko grypie była mniejsza u pacjentów przyjmujących prednizon w dawce ≥10 mg/24 h niż u pacjentów przyjmujących ten lek w dawce <10 mg/24 h. Wykazano, że prednizon w dawce 20 mg/24 h, zdefiniowanej jako duża dawka GKS, osłabiał odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie. Terminowe szczepienie przeciwko grypie ma jednak istotne znaczenie ze względu na jego sezonowość, dlatego wydano warunkowe zalecenie dotyczące podania tej szczepionki również osobom otrzymującym prednizon w dawce ≥20 mg/24 h.

Dane dotyczące wpływu GKS na odpowiedź na szczepionki inne niż przeciwko grypie są nieliczne i niespójne. W celu uzyskania optymalnej skuteczności warunkowo zaleca się odroczenie szczepień do momentu zmniejszenia dawki GKS do wartości <20 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon, choć nie zawsze jest to możliwe (np. u dzieci). W przypadku niektórych szczepionek można oznaczyć stężenie swoistych przeciwciał i podjąć decyzję o powtórzeniu szczepienia w zależności od wyniku badania (dotyczy to szczepionek, dla których ustalono poziom ochronny swoistych przeciwciał – przyp. red.).

Szczepienia a aktywność choroby

Warunkowo zaleca się szczepienie chorych na RMD preparatami „nieżywymi” niezależnie od stopnia aktywności choroby.

W większości badań nie wykazano zwiększenia ryzyka zaostrzenia choroby po szczepieniu przeciwko grypie. Podobne wyniki uzyskano w badaniach dotyczących innych szczepionek, ale jakość danych jest niska. W niektórych badaniach zaobserwowano, że stopień aktywności choroby nie ma związku z mniejszą immunogennością szczepionek.

Leczenie immunosupresyjne a szczepienia szczepionkami „żywymi”

Warunkowo zaleca się, aby u chorych na RMD otrzymujących leki immunosupresyjne odroczyć szczepienie szczepionkami „żywymi”.
Warunkowo zaleca się, aby u chorych na RMD wstrzymać leczenie immunosupresyjne w ustalonym okresie przed szczepieniem preparatem zawierającym żywe wirusy oraz przez 4 tygodnie po takim szczepieniu.

Wyniki dostępnych badań przemawiają za bezpieczeństwem szczepionek zawierających żywe wirusy u pacjentów w trakcie leczenia konwencjonalnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) i inhibitorami TNF. Jednak ze względu na niewielką liczbę uczestników tych badań zalecenie dotyczące wstrzymania się z podaniem „żywych” szczepionek pacjentom przyjmującym LMPCh oraz inne leki immunosupresyjne ma charakter warunkowy. W przypadku silnych wskazań do podania takich szczepionek zaleca się zmienić dawkowanie leków immunosupresyjnych (tab. 2).

Niektórzy reumatolodzy zalecają, aby w wybranych sytuacjach dzieciom otrzymującym leki w dawkach powodujących nieznaczną immunosupresję podać dawki uzupełniające „żywych” szczepionek przeciwwirusowych (p. zalecenia EULAR/PRES, Jak szczepić dzieci chore na autoimmunizacyjne zapalne choroby reumatyczne? – przyp. red.). Zgodnie z definicją opracowaną przez AAP i Infectious Diseases Society of America za nieznaczną immunosupresję uznaje się stosowanie metotreksatu w dawce ≤0,4 mg/kg mc./tydz., azatiopryny ≤3 mg/kg mc./24 h, prednizonu <20 mg/24 h (lub <2 mg/kg mc./24 h przy masie ciała <10 kg) lub podawanie GKS co drugi dzień.

Osoby mające bliski kontakt z pacjentami w immunosupresji powinny otrzymać wszystkie należne dla wieku szczepionki, z wyjątkiem szczepionki przeciwko ospie prawdziwej. W związku z domowym kontaktem z osobą w immunosupresji w przypadku pojawienia się osutki po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej należy zastosować dodatkowe środki ostrożności (unikanie bezpośredniego kontaktu do czasu ustąpienia zmian skórnych). W razie zaszczepienia niemowlęcia przeciwko rotawirusom domownicy powinni myć ręce po każdej zmianie pieluszki u dziecka.

Koadministracja szczepionek

Warunkowo zaleca się, aby chorym na RMD podawać kilka szczepionek na tej samej wizycie i nie rozdzielać szczepień na różne dni.

Takie postępowanie pozwala wykorzystać każdą okazję do uzupełnienia szczepień.

Szczepienie przeciwko rotawirusom a ekspozycja wewnątrzmaciczna na leki biologiczne przyjmowane przez matkę

Warunkowo zaleca się, aby niemowlętom eksponowanym na inhibitory TNF w II i III trymestrze ciąży podać szczepionki przeciwko rotawirusom w pierwszym półroczu życia.
Warunkowo zaleca się, aby u niemowląt eksponowanych na rytuksymab w II i III trymestrze ciąży odroczyć szczepienia przeciwko rotawirusom do ukończenia 6. miesiąca życia.

Opublikowano 3 badania obserwacyjne obejmujące 58 dzieci, których matki przyjmowały w czasie ciąży biologiczne LMPCh (głównie inhibitory TNF). Po szczepieniu przeciwko rotawirusom nie wystąpiły jednoznaczne zdarzenia niepożądane, a w mleku matki wykryto jedynie śladową ilość infliksymabu.

AAP zaleca, aby dzieciom eksponowanym w okresie płodowym na leki biologiczne nie podawać „żywych” szczepionek przez 12 miesięcy po podaniu matce ostatniej dawki leku (Podobne zalecenie wydał w marcu 2022 r. polski Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Zgodnie z komunikatem Urzędu niemowlętom narażonym na infliksymab w okresie życia płodowego przez 12 mies. po urodzeniu nie zaleca się podawać „żywych” szczepionek. „Żywych” szczepionek nie należy też stosować u niemowląt karmionych piersią, których matki przyjmują infliksymab, chyba że jego stężenie w surowicy pobranej od niemowlęcia jest niewykrywalne – przyp. red.).

Nie znaleziono żadnych badań oceniających wpływ rytuksymabu podawanego kobietom w ciąży na odpowiedź na szczepienie u ich potomstwa. Rytuksymab przenika przez łożysko, a u dzieci eksponowanych na ten lek w II i III trymestrze ciąży obserwowano zmniejszoną liczbę limfocytów B we krwi lub ich brak. Na podstawie danych dotyczących odpowiedzi na szczepienia u dorosłych leczonych rytuksymabem można uznać, że dziecko narażone na ten lek in utero raczej nie odpowie na szczepienie przez 6 miesięcy od ekspozycji (rozpoczynanie szczepienia przeciwko rotawirusom >6. mż. jest jednak niezgodne z charakterystyką produktów leczniczych dostępnych preparatów oraz zaleceniami AAP, ACIP i innych komitetów doradczych ds. szczepień – przyp. red.).

Kobiety w ciąży należy poinformować, że ze względu na ich leczenie konieczna jest modyfikacja schematów szczepień u ich dzieci.

(W oryginale 85 pozycji piśmiennictwa.)

Komentarz

dr hab. n. med. Bogdan Batko
Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie

Zachorowalność i umieralność z powodu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, są większe wśród osób z układowymi chorobami reumatycznymi niż w populacji ogólnej.^1,2 To ryzyko, które prawdopodobnie tłumaczy się zarówno zaburzeniami odporności związanymi z chorobą, jak i stosowaniem leków immunosupresyjnych, podkreśla znaczenie szczepień jako elementu opieki nad pacjentami z RMD. Wobec ograniczonej jakości i ilości danych dotyczących szczepienia osób z RMD, nowe wytyczne opracowane przez ACR mogą wspierać proces decyzyjny na poziomie relacji lekarz–pacjent. Na wstępie należy podkreślić, że wytyczne stanowią jedynie narzędzie uzupełniające postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne i nie zastępują indywidualnej oceny stanu klinicznego pacjenta. Aby właściwie z nich korzystać, konieczne jest zrozumienie warunków, w których zalecenie może wymagać modyfikacji. Należy również zwrócić uwagę na zalecenia, które ustalono, opierając się wyłącznie na bardzo małej wiarygodności danych. Przedstawione wytyczne dotyczą strategii szczepień w całym spektrum RMD u dorosłych i dzieci. Co ważne, poruszono kwestie dotyczące wstrzymania przyjmowania leków immunosupresyjnych lub odroczenia szczepienia w celu optymalizacji immunogenności i skuteczności szczepionki. Zaproponowano również konsensus dotyczący bezpiecznego podejścia do stosowania szczepionek „żywych” u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne, co bez wątpienia ma znaczenie interdyscyplinarne. Większość zaleceń ustalono warunkowo, co oznacza niską lub bardzo niską wiarygodność danych, z niepewnym bilansem korzyści i ryzyka. W związku z tym ważne jest, aby przy podejmowaniu decyzji uwzględnić preferencje pacjenta, a także doświadczenie i intuicję lekarza prowadzącego. W omawianych wytycznych nie uwzględniono zaleceń dotyczących szczepienia przeciwko COVID-19 u pacjentów z RMD. Czytelników odsyłam do wytycznych ACR3 lub CDC4 dotyczących tego zagadnienia.

Poniżej chciałbym przedstawić kilka szczegółowych uwag.

1. Zalecenia dotyczące stosowania wybranych szczepionek u chorych na RMD przyjmujących leki immunosupresyjne.

Warunkowo eksperci ACR preferują stosowanie u pacjentów z RMD, zwłaszcza w wieku ≥65 lat, przyjmujących leki immunosupresyjne, szczepionki przeciwko grypie zawierającej dużą dawkę antygenów lub adiuwant, w porównaniu z preparatami zawierającymi standardową dawkę antygenów. Aktualnie zalecenia tego nie można zastosować w Polsce, ponieważ preparaty preferowane są u nas niedostępne. W tym przypadku szczepienie należy wykonać dostępnym preparatem, kierując się ogólną zasadą: „każda szczepionka przeciw grypie jest lepsza niż jej brak, a szczepienie dzisiaj jest lepsze niż jego opóźnienie”.

Zgodnie z wytycznymi ACR u chorych na RMD należy wykorzystać każdą okazję do uzupełnienia szczepień. Warunkowo preferuje się podawanie kilku szczepionek na tej samej wizycie niż ich rozdzielanie na różne dni.

Chorzy na RMD przyjmujący leki immunosupresyjne należą do grupy ryzyka zakażenia pneumokokami, dlatego osobom w wieku <65 lat silnie zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom. Według ekspertów ACR szczepienie należy realizować zgodnie ze schematem zaproponowanym w aktualnych zaleceniach CDC (p. Jak stosować 15- i 20-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom u dorosłych? – przyp. red.).⁵ W Polsce aktualnie szczepienie przeciwko pneumokokom można realizować w dotychczas zalecanym schemacie z użyciem PCV-13 i PPSV-23 (szczepionka 13-walenta jest objęta 50% refundacją dla osób w wieku ≥65 lat z grup ryzyka choroby pneumokokowej) lub dostępnej od niedawna szczepionki 20-walentnej (wówczas schemat jest 1-dawkowy). Natomiast PCV-15 aktualnie jest w Polsce niedostępna.

Silnie zaleca się, aby chorym na RMD w wieku >18 lat przyjmującym leki immunosupresyjne podać rekombinowaną szczepionkę przeciwko półpaścowi. Choć wciąż brakuje przekonujących danych dotyczących ryzyka zakażenia VZV u młodych pacjentów z RMD i długoterminowych korzyści ze szczepienia, wydaje się, że może ono być szczególnie korzystne u pacjentów przyjmujący inhibitory kinaz janusowych, które – w porównaniu z lekami biologicznymi – mogą istotnie zwiększać ryzyko półpaśca.

ACIP zaleca rutynowe szczepienie przeciwko HPV osób w wieku 11–26 lat w ramach profilaktyki raka szyjki macicy. Warunkowo ACR zaleca także szczepienie przeciwko HPV nieszczepionych wcześniej chorych na RMD leczonych immunosupresyjnie, podkreślając potencjalne korzyści także dla osób w wieku 27–44 lat. Warto dodać, że szczepienie przeciwko HPV zalecane jest również w profilaktyce innych nowotworów o tej etiologii występujących u obu płci (rak odbytu, nowotwory głowy i szyi), tylko u kobiet (rak pochwy, sromu) lub tylko u mężczyzn (rak prącia). W czerwcu 2023 roku w Polsce rozpoczął się program powszechnych, bezpłatnych szczepień przeciwko HPV obejmujący populację 12- i 13-latków obu płci (p. Zalecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczące szczepienia przeciwko HPV w ramach programu powszechnego – przyp. red.).⁶ Zgodnie z wytycznymi ACIP i zaleceniami brytyjskimi u osób z niedoborem odporności (w tym spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym), bez względu na wiek, szczepienie przeciwko HPV zaleca się realizować w schemacie 3-dawkowym.^7,8 Do tego zagadnienia odniosła się również Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w najnowszych zaleceniach dotyczących realizacji programów szczepień przeciwko HPV, wskazując, aby u osób z niedoborami odporności schemat szczepienia obejmował ≥2 dawki (w kontekście rozważania wprowadzenia programu 1-dawkowego), a optymalnie 3 dawki.⁹ Aktualnie Ministerstwo Zdrowia nie przewiduje jednak odrębnego schematu dla grup ryzyka, na przykład dzieci z niedoborem odporności (p. Jak w narodowym programie bezpłatnych szczepień przeciwko HPV szczepić dzieci z niedoborami odporności? – przyp. red.).¹⁰

2. Zalecenia dotyczące wstrzymania leczenia immunosupresyjnego w związku z podawaniem szczepionek „nieżywych”.

Wyniki badań z randomizacją potwierdzają, że wstrzymanie podawania metotreksatu (MTX) wpływa korzystnie na immunogenność szczepionki przeciwko grypie oraz COVID-19. Zgodnie z wytycznymi ACR warunkowo u chorych na RMD można wstrzymać podawanie MTX przez 2 tygodnie po szczepieniu przeciwko grypie, jeżeli pozwala na to aktywność choroby. U pacjentów, którzy przyjmują MTX od ≥3 miesięcy, ryzyko zaostrzenia choroby związane z 2-tygodniową przerwą w terapii jest niewielkie. Biorąc pod uwagę ograniczony dostęp do reumatologów w Polsce, lekarze innych specjalności (np. rodzinni, pediatrzy) powinni zalecać przerwanie leczenia MTX u pacjentów będących w remisji oraz z mało aktywną chorobą. Konsultacja reumatologa wydaje się zasadna jedynie w przypadku dużej aktywności choroby reumatycznej.

Nieliczne dane dotyczące innych niż MTX leków modyfikujących przebieg choroby wskazują na dobrą odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie u osób leczonych inhibitorami TNF (TNFi), tocilizumabem, abateceptem i tofacytynibem. Uczestnicy głosowania uznali, że warunkowe zalecenie kontynuacji leczenia innymi niż MTX lekami immunosupresyjnymi u osób poddanych szczepieniu przeciwko grypie i innymi szczepionkami „nieżywymi” jest uzasadnione.

W przypadku szczepionek „nieżywych” innych niż przeciwko grypie zaleca się odroczenia szczepienia do momentu zmniejszenia dawki GKS <20 mg/24 h w celu uzyskania optymalnej skuteczności szczepienia. Zmniejszenie dawki, a zwłaszcza odstawienie GKS, wymaga ostrożności, bowiem istnieje duże ryzyko zaostrzenia choroby lub wystąpienia zdarzeń niepożądanych (np. niewydolności nadnerczy przy nagłym wstrzymaniu ich podawania).

W większości badań nie potwierdzono zwiększenia ryzyka zaostrzenia choroby po szczepieniu ani związku między aktywnością choroby a immunogennością szczepionek, dlatego wytyczne ACR warunkowo zalecają szczepienia preparatami „nieżywymi” niezależnie od stopnia aktywności choroby. Należy jednak podkreślić, że zalecenie to ustalono na podstawie mało wiarygodnych danych.

3. Leczenie immunosupresyjne a szczepienia szczepionkami „żywymi”.

U chorych na RMD przyjmujących leki immunosupresyjne warunkowo zaleca się odroczenie szczepień szczepionkami zawierającymi atenuowane wirusy lub wstrzymanie leczenia immunosupresyjnego na określony czas przed szczepieniem i 4 tygodnie po szczepieniu (p. tab. 2). Odstęp między ostatnią dawką leku a szczepionką zawierającą „żywe” wirusy zależy od stosowanej terapii. W przypadku większości biologicznych LMPCh zaleca się odczekanie 1 odstępu między dawkami przed podaniem szczepionki „żywej”. Jednak dzieci, zwłaszcza te z zaburzeniami autozapalnymi, mogą wymagać biologicznych LMPCh przed zakończeniem serii szczepień podstawowych. W tej grupie ryzyko związane z zaostrzeniem choroby może być znacznie większe niż ryzyko związane z chorobą, której można zapobiegać poprzez szczepienia. Dzieci z chorobami autozapalnymi również często wymagają terapii antycytokinowej przez całe życie, dlatego mogą nigdy nie mieć okazji do nadrobienia zaległości w późniejszych szczepieniach. W takich przypadkach przerwy w podawaniu leku mogą być krótsze, jeśli szczepienie preparatem „żywym” ma kluczowe znaczenie i nie można je opóźnić.

W przypadku niektórych szczepionek „żywych”, takich jak doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu i donosowa szczepionka przeciwko grypie, istnieje alternatywa w postaci szczepionek inaktywowanych, które można bezpiecznie podawać pacjentom z RMD przyjmującym leki immunosupresyjne.

Przeciwciała przeciwwirusowe zawarte w IVIG mogą zakłócać replikację szczepionkowych szczepów wirusów w preparatach „żywych” i zmniejszać ich skuteczność. CDC zaleca zachować odstęp 8–11 miesięcy (w zależności od dawki IVIG) między podaniem IVIG i szczepionki „żywej”. Szczegółowe zasady podawania szczepionek „żywych” i preparatów zawierających przeciwciała przedstawiono w wytycznych ACIP (p. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Aktualne [2021] zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – przyp. red.).¹¹

4. Szczepienie przeciwko rotawirusom a ekspozycja wewnątrzmaciczna na leki biologiczne przyjmowane przez matkę.

Od obowiązujących obecnie standardów różni się zalecenie dotyczące podawania szczepionki przeciwko rotawirusom w pierwszych 6 miesiącach życia niemowlętom, które były narażone na działanie TNFi in utero. Zgodnie z zaleceniami AAP u dzieci narażonych na działanie TNFi szczepienia preparatami „żywymi” należy odroczyć do ukończenia 1. roku życia (z wyjątkiem certolizumabu, który wg nielicznych danych nie przenika przez łożysko, ew. przenika w śladowej ilości), co w zasadzie uniemożliwia realizację szczepienia przeciwko rotawirusom (optymalnie szczepienie należy rozpocząć przed ukończeniem 14. tż. [p. Jakie są aktualne przeciwwskazania do szczepienia przeciwko rotawirusom? oraz Jaki jest schemat podawania szczepionek przeciwko rotawirusom? – przyp. red.]).^12,13

U niemowląt eksponowanych na RTX w II lub III trymestrze ciąży warunkowo zaleca się odroczenie szczepienia przeciwko rotawirusom do ukończenia 6 miesięcy, co uniemożliwia jego realizację.

W polskich warunkach zaleca się także odroczenie szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG), dlatego lekarze kwalifikujący noworodki i niemowlęta do tego szczepienia powinni sprawdzić, jakie leki przyjmowała matka w czasie ciąży.

Zgodnie z wytycznymi ACR kobiety w ciąży należy informować, że konieczna może być modyfikacja schematu szczepień u ich dzieci.

Podstawowym założeniem komentowanych wytycznych jest fakt, że pacjentów należy szczepić oraz wykorzystywać do tego każdą okazję. Dotyczy to zwłaszcza szczepionki przeciwko grypie, którą podaje się sezonowo. Szczepienie to zaleca się nawet pacjentom z bardzo aktywną RMD, przyjmującym GKS w dużych dawkach oraz rytuksymab. Przeprowadzono niewiele badań oceniających immunogenność i bezpieczeństwo konkretnych szczepionek w odniesieniu do określonych leków immunosupresyjnych. Brakuje też danych na temat wstrzymania terapii w okresie szczepienia, szczególnie przeciwko innym chorobom niż grypa. Ze względu na małą wiarygodność danych dla przedstawionej strategii szczepień szczególnie ważne jest wspólne podejmowanie decyzji przez klinicystów i pacjentów lub ich rodziców/opiekunów.