Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B

Data utworzenia: 09.10.2013
Data aktualizacji: 01.02.2019
prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk, Poznań
Interna Szczeklika 2018

WZW typu B jest wywoływane przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).

Epidemiologia

Jedynym rezerwuarem HBV jest człowiek. Istnieją 3 drogi zakażenia: pozajelitowa (głównie przez krew), płciowa i okołoporodowa. Według WHO na świecie ~2 mld ludzi przebyło zakażenie HBV, a w 2015 r. 257 mln chorowało na przewlekłe WZW typu B (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B), a rocznie z powodu ostrego zakażenia lub jego późnych powikłań umiera ~600 000. Zapadalność jest duża w: krajach Europy Wschodniej i Azji Południowo-Wschodniej, Chinach, Rosji, byłych azjatyckich republikach Związku Radzieckiego, Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej oraz na wyspach Oceanu Spokojnego.
W Polsce pod koniec lat 70. i do połowy 80. XX w. przeciętna zapadalność wynosiła ~40/100 000 i od tej pory stopniowo się zmniejsza – w 2017 r. zarejestrowano 54 przypadki ostrego WZW typu B (zapadalność 0,14/100 000) i 3318 nowych przypadków przewlekłego WZW (zapadalność 8,64/100 000). Jest to związane z poprawą sterylizacji sprzętu i materiałów medycznych oraz z programem powszechnych szczepień. Zachorowania podlegają obowiązkowi zgłaszania do właściwych stacji sanitarno-epidemiologicznych.

Etiologia i patogeneza

HBV należy do rodziny Hepadnaviridae (8 genotypów, A–H z dominacją A; tab. 1.). Powielenie DNA HBV odbywa się na matrycy RNA poprzez aktywność RNA-zależnej polimerazy DNA o cechach rewertazy. W procesie replikacji powstaje dwuniciowy kolisty cccDNA (covalently closed circular DNA; 10–15 kopii w 1 hepatocycie). Jest on bardzo oporny na leki przeciwwirusowe, a jego przetrwanie jest odpowiedzialne za nawroty zakażenia po leczeniu anty-HBV.
Na powierzchni HBV znajduje się m.in. glikoproteina „s” (antygen HBs – HBsAg), a w rdzeniu zawierającym DNA HBV i polimerazę DNA – materiał antygenowy HBcAg. Zakażony hepatocyt wytwarza niezakaźne cząstki HBsAg oraz kompletne, zakaźne wiriony w proporcji od 1000:1 do 10 000:1. Oprócz kompletnych wirionów i HBsAg we krwi, płynach ustrojowych i wydzielinach znajduje się także HBeAg pochodzący ze wspólnej z HBcAg cząsteczki białkowej (niektóre mutanty nie wytwarzają HBeAg). W surowicy nie występuje natomiast HBcAg, który jest zlokalizowany tylko wewnątrz hepatocytów. HBeAg oraz DNA HBV są markerami intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego.
Zakażenie HBV jest związane z syntezą przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusa: anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe oraz anty-HBs. Powstające z ich udziałem kompleksy immunologiczne (zwłaszcza HBsAg–anty-HBs) są przyczyną niektórych pozawątrobowych objawów i powikłań WZW typu B (np. guzkowe zapalenie tętnic, kłębuszkowe zapalenie nerek, a w okresie prodromalnym przypominających chorobę posurowiczą).
HBV nie wywołuje bezpośredniego efektu cytopatycznego. W ostrym WZW typu B kończącym się wyleczeniem występuje silna odpowiedź cytotoksyczna limfocytów T i komórek NK; dużą rolę odgrywa ponadto niszczenie hepatocytów przez cytokiny uwalniane na drodze nieswoistej, jak również hamowanie replikacji HBV bez powodowania śmierci zakażonej komórki. Rozwój przewlekłego zapalenia wątroby jest związany ze zbyt słabą, nieadekwatną do potrzeb eradykacji HBV odpowiedzią immunologiczną na jego antygeny, przede wszystkim na HBcAg i HBeAg.
Czynniki i grupy ryzyka (u ~30% chorych nie stwierdza się znanych czynników ryzyka):
   1) bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe WZW typu B (wspólne mieszkanie, partner seksualny)
   2) inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie preparatami krwi, hemodializa, tatuaże i inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry
   3) wielu partnerów seksualnych
   4) uzależnienie od narkotyków dożylnych
   5) narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi (pracownicy służby zdrowia, personel instytucji opiekuńczych dla osób umysłowo upośledzonych)
   6) więźniowie.

Tabela 1. Cechy biologiczne, epidemiologiczne i kliniczne głównych wirusów hepatotropowych
Cecha A B C D E
średnica wirionu (nm) 27 42 40–100 36 27–34
kwas nukleinowy RNA DNA RNA RNA RNA
okres wylęgania:
   zakres (dni) 15–49 28–160 15–160 21–140 15–65
   średnio (dni) 30 70–80 50 35? 40
wirus w kale tak nie nie nie tak
zakażenie fekalno-oralne tak nie nie nie tak
zakażenie przez krew, kontakt seksualny rzadko tak tak tak tak (krew, HEV 3)
zakażenie okołoporodowe nie tak tak tak nie
zakażenia wertykalne (przez łożysko) nie tak tak? tak nie
zakażenia rodzinne tak tak tak? tak tak
nosicielstwo (przewlekłe) nie tak tak tak tak (HEV 3)
ryzyko:
   przewlekłego zapalenia wątroby nie tak tak tak tak (HEV 3)
   marskości wątroby nie tak tak tak nie
   pierwotnego raka wątroby nie tak tak nie? nie
szczepionka tak tak nie taka tak (Chiny)
występowanie w Polsce takb takb takb tak tak/niec
a Szczepienia anty-HBV są jednocześnie szczepieniami anty-HDV.
b występowanie częste
c udowodnione zawleczenie z Azji; brak badań nad występowaniem zakażeń HEV 3 i HEV 4

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny nie różni się istotnie od WZW typu A, z tendencją do wolniejszego narastania objawów. W okresie prodromalnym (od kilku dni do kilku tygodni) u 5–15% chorych mogą występować objawy przypominające chorobę posurowiczą, w tym uporczywy ból mięśni i stawów (związane z obecnością kompleksów immunologicznych), ustępujące po pojawieniu się żółtaczki. Zakażenie może też przebiegać bezobjawowo.

Przebieg naturalny

W porównaniu z WZW typu A przebieg jest na ogół cięższy. Dotyczy to szczególnie postaci żółtaczkowych (w tym z cholestazą). Hiperbilirubinemia trwa przeciętnie ~4 tyg., lecz zwiększoną aktywność ALT można stwierdzać przez 2–4-krotnie dłuższy okres. W postaci cholestatycznej objawy mogą się utrzymywać nawet do 24 tyg. U niektórych chorych, zwłaszcza osób starszych, może w ciągu pierwszych 3 mies. dochodzić do kilku rzutów podostrego zapalenia wątroby (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B). U dorosłych w 2–5% przypadków (wg niektórych obserwacji nawet do 10%) ostre WZW typu B przechodzi w zapalenie przewlekłe (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B).
HBeAg jest obecny we krwi do ~10 tyg., a HBsAg do 3 mies.; wraz z ich zanikaniem pojawiają się przeciwciała anty-HBe i anty-HBc w klasie IgG. Anty-HBs występują w okresie rekonwalescencji. Z czasem zanikają – najpierw anty-HBe, następnie anty-HBs. Anty-HBc w klasie IgG pozostają do końca życia (ryc. 1.). Małe ilości DNA HBV (tzw. minireplikacja) we krwi mogą być obecne przez wiele lat.
W jednoczesnym ostrym zakażeniu HBV i HDV (koinfekcja) przebieg jest nieodróżnialny od izolowanego zakażenia HBV. W nadkażeniu HDV chorego przewlekle zakażonego HBV pierwotny proces ulega zaostrzeniu i może doprowadzić do ostrej niewydolności wątroby (zwłaszcza u bezobjawowych nosicieli HBV).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Serologiczne markery ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B

Tabela 2. Wzorce serologiczne w zakażeniu HBV
Faza zakażenia Antygeny Przeciwciała Uwagi
HBs HBe anty-HBc IgM anty-HBc total anty-HBe anty-HBs
okres inkubacji + +
ostre zakażenie – okres wczesny + + + + duża zakaźność
ostre zakażenie – okres późny + + + + mniejsza zakaźność
niedawne zakażenie HBV + + + początek rekonwalescencji w okresie okna rdzeniowego
niedawno przebyte ostre zakażenie HBV + + + + +  
przewlekłe zakażenie + + + zwykle duża wiremia (większa zakaźność), faza immunotolerancji
przewlekłe zakażenie + + + stan po serokonwersji w układzie antygenu e, zazwyczaj mniejsza wiremia (mniejsza zakaźność)
stan po przebyciu zakażenia HBV + +/– + wiremia HBV może być niewykrywalna lub może być tzw. ukryte zakażenie HBV z toczącą się mało intensywną replikacją (zwykle wówczas są obecne przeciwciała anty-HBe i anty-HBs)
stan po przebyciu zakażenia HBV wiele lat wcześniej + stan po zaniknięciu przeciwciał anty-HBe i anty-HBs; wykluczyć fałszywie dodatni wynik oznaczenia anty-HBc
stan po szczepieniu +
+ wynik dodatni, – wynik ujemny

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

   1. Identyfikacja czynnika etiologicznego
1) wykrywanie DNA HBV – wirusowy DNA jest pierwszym wykrywalnym markerem zakażenia HBV; pojawia się we krwi średnio 12 tyg. po zakażeniu.
2) badania serologiczne – w zależności od czasu, jaki upłynął od zakażenia, i fazy choroby można wykryć w surowicy antygeny HBV (HBsAg i HBeAg; HBcAg nie pojawia się we krwi) oraz swoiste przeciwciała (anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe, anty-HBs) w różnych konstelacjach (ryc. 1, tab. 1).
HBsAg pojawia się jako pierwszy marker serologiczny; metodami o dużej czułości (z progiem wykrywalności ≤0,6 ng/ml) można go wykryć po 1,5–4 tyg. od pojawienia się DNA HBV (7–9 tyg. w przypadku metod o mniejszej czułości).
HBeAg pojawia się wkrótce po HBsAg i jest dobrym wskaźnikiem aktywnej replikacji. W przypadkach, gdy nie dochodzi do rozwoju immunotolerancji, utrzymuje się przez ~3–9 tyg. Zanika w okresie zdrowienia.
Przeciwciała anty-HBc pojawiają się w okresie objawów klinicznych ostrego WZW typu B, najpierw w klasie IgM (zanikają po 3–12 mies.; w pojedynczych przypadkach utrzymują się do 2 lat). Przeciwciała IgG (oznaczane łącznie z IgM jako anty-HBc total) utrzymują się do końca życia.
Przeciwciała anty-HBe pojawiają się w momencie zaniknięcia HBeAg (serokonwersja w układzie antygenu e) i są wykrywane przez kilka lat po przebyciu zakażenia.
Przeciwciała anty-HBs pojawiają się jako ostatnie – równocześnie z zanikiem lub po zaniku HBsAg. Czas pomiędzy zanikiem HBsAg a wykrywaniem przeciwciał anty-HBs określany jest mianem okna rdzeniowego.
   2. Inne badania laboratoryjne
Takie same jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A).
   3. Badanie morfologiczne
Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A). W przypadkach o ciężkim przebiegu martwica obejmuje przede wszystkim 3. strefę gronka wątrobowego.

Kryteria rozpoznania

Podstawą rozpoznania ostrego zakażenia HBV jest stwierdzenie obecności HBsAg i przeciwciał anty-HBc w klasie IgM. W przypadku okna rdzeniowego przeciwciała anty-HBc w klasie IgM są jedynym dowodem ostrego zakażenia HBV. Wzory serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja – tab. 2.

Rozpoznanie różnicowe

Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A).

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A).

Leczenie farmakologiczne

Rutynowo nie stosuje się leków przeciwwirusowych. Glikokortykosteroidy są przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe.
Nie ma jednoznacznie ustalonych danych co do leczenia WZW typu B o przebiegu nadostrym. Podstawą jest możliwość przeszczepienia wątroby. W takich przypadkach zaleca się stosowanie analogów nukleozydowych/nukleotydowych, przede wszystkim entekawiru lub tenofowiru. Czas terapii nie jest jednoznacznie ustalony, uważa się jednak, że powinna ona trwać ≥3 mies. po uzyskaniu serokonwersji do anty-HBs lub 12 mies. po serokonwersji w anty-HBe, gdy nie dochodzi do zaniku HBsAg.

Monitorowanie

Tak jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A). Kontrola serologiczna po 6 mies. w celu wykluczenia zapalenia przewlekłego, nawet gdy ALT jest w normie (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, tab. 2.).

Powikłania

   1) nadostre i piorunujące zapalenie wątroby – najpoważniejsze powikłanie (~1%, częściej u młodych kobiet); HBV jest przyczyną >50% wszystkich przypadków zapalenia piorunującego, a u 30–40% chorych stwierdza się równocześnie HDV
   2) powikłania pozawątrobowe – związane z obecnością kompleksów immunologicznych

  • guzkowe zapalenie tętnic (bardzo rzadko)
  • kłębuszkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy – częściej u dzieci; u dorosłych choroba może mieć przebieg postępujący, słabo odpowiada na glikokortykosteroidy i interferon α
  • inne (rzadkie) – polimialgia reumatyczna, krioglobulinemia mieszana, zapalenie mięśnia sercowego, zespół Guillaina i Barrégo.

Sytuacje szczególne

Ciąża ma zazwyczaj taki sam przebieg jak u kobiet niezakażonych. HBV nie ma działania teratogennego. Ryzyko zakażenia noworodka matki HBeAg-dodatniej wynosi ~90%, a HBeAg-ujemnej, HBsAg-dodatniej ~10%. Podanie noworodkowi bezpośrednio po urodzeniu swoistej immunoglobuliny przeciwko HBsAg (200 IU i.m.) zmniejsza to ryzyko 10-krotnie (niezależnie od obowiązkowego w Polsce szczepienia wszystkich noworodków w 1. dniu życia przeciwko HBV). WZW typu B nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią.

Rokowanie

Zakażenie noworodków i niemowląt w 90% przechodzi w zakażenie przewlekłe. Ryzyko to zmniejsza się do ~30% u dzieci w wieku 1–5 lat, a u dzieci starszych oraz u dorosłych wynosi 2–5% (wg niektórych źródeł <10%). Oznaką zdrowienia jest zanik HBeAg i HBsAg oraz pojawianie się anty-HBe i anty-HBc w klasie IgG. W ciągu 3 mies. możliwe są nawroty, zwłaszcza u osób starszych, po zbyt wczesnym powrocie do nadmiernej aktywności lub nadużyciu alkoholu.
Śmiertelność szacuje się na <1%, głównym powodem zgonu jest ostra niewydolność wątroby w przebiegu nadostrego lub piorunującego zapalenia. Nadkażenie HDV przewlekłego nosiciela HBV znacznie pogarsza rokowanie, zwiększa ryzyko wystąpienia piorunującego zapalenia i zgonu (do 2–20%) oraz przyśpiesza progresję do marskości wątroby.

Wpływ na aktywność życiową

Choremu należy przekazać informacje, jak może zmniejszyć ryzyko zakażenia innych osób, chroniąc je przed kontaktem z jego rzeczami osobistymi, które mogą być skażone krwią (np. szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, a w przypadku narkomanów – igły i strzykawki). Należy zalecić wstrzymanie się od kontaktów seksualnych do czasu wyeliminowania zakażenia HBV lub zakończenia pełnego szczepienia partnera. W niepowikłanym ostrym WZW typu B pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie <6 mies.

Zapobieganie

Metody swoiste

Szczepienie i immunoprofilaktyka bierna – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych.

Metody nieswoiste

   1. Rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom w służbie zdrowia i poza nią (gabinety fryzjerskie, kosmetyczne, tatuażu itp.), polegające na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku i odpowiednim zabezpieczeniu materiałów skażonych krwią lub innymi płynami ustrojowymi, stosowanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych, badaniu dawców krwi i ograniczaniu wskazań do podawania preparatów krwi.
   2. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań