Do jakiego wieku zalecać pacjentkom szczepienie przeciwko HPV?

Do jakiego wieku zalecać pacjentkom szczepienie przeciwko HPV? Czy jest górna granica wieku dla tego szczepienia?

Aktualne wskazania rejestracyjne dla wszystkich trzech szczepionek (2-walentnej [Cervarix], 4-walentnej [Gardasil] i 9-walentnej [Gardasil 9]) przeciwko HPV nie określają górnej granicy wieku, wskazując jedynie, że szczepienie można realizować u osób w wieku ≥9 lat. Aby odpowiedzieć na pytanie, w pierwszej kolejności należy rozpatrzyć realizację szczepień przeciwko HPV na poziomie populacyjnym oraz indywidualnym.

W 2017 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wydała zalecenia określające strategię implementacji szczepień przeciwko HPV do programów krajowych, które powinny być częścią kompleksowego i koordynowanego planu profilaktyki raka szyjki macicy i innych chorób etiologicznie związanych z zakażeniem HPV. Częścią tej strategii, oprócz szczepień ochronnych, powinna być także edukacja w zakresie modyfikacji zachowań zwiększających ryzyko zakażenia, szkolenie personelu medycznego oraz informowanie pacjentek o badaniach przesiewowych, diagnostyce i leczeniu stanów przedrakowych oraz raka. Według WHO główną grupę docelową populacyjnych szczepień przeciwko HPV stanowią dziewczęta w wieku 9–14 lat (przed inicjacją seksualną). Osiągnięcie dużego odsetka zaszczepionych (tzw. wyszczepialności) dziewcząt w tym wieku ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia optymalnych efektów zdrowotnych w populacji. WHO zaleca szczepienie pozostałych grup, czyli dziewcząt ≥15. roku życia oraz chłopców, jeśli jest to możliwe do zrealizowania, są dostępne środki finansowe i jest to efektywne kosztowo. Według ekspertów, wprowadzenie szczepień dla tych grup nie powinno ograniczać realizacji szczepień u dziewcząt w wieku 9–14 lat oraz środków na badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy. WHO zaleca, aby populacyjne szczepienia przeciwko HPV rozpocząć od szczepienia całej kohorty dziewcząt w wieku 9–14 lat (nie tylko jednego rocznika), wskazując również, że szybsze i najszersze efekty populacyjne przyniosłoby zaszczepienie jak największej kohorty dziewcząt w wieku 9–18 lat. Populacyjne szczepienia przeciwko HPV w Europie mają już dość ugruntowaną pozycję. Do 2019 roku szczepienia przeciwko HPV wprowadzono do krajowych programów niemal we wszystkich krajach Unii Europejskiej (niestety oprócz Polski). Programy te różnią się w zależności od konstrukcji kalendarza i modelu szczepień, ale we wszystkich szczepieniami objęto kohorty w wieku 9–14 lat. Niektóre kraje prowadzą także szczepienia wychwytujące wśród dziewcząt i młodych kobiet w wieku 10–26 lat.

Przedstawione powyżej zalecenia i praktyka kliniczna dotyczą realizacji programów populacyjnych szczepień przeciwko HPV. Pytanie Czytelnika należy jednak rozpatrywać w nieco innym kontekście, tzn. – jak rozumiem – z punktu widzenia pacjentek, które chcą podjąć indywidualną decyzję o szczepieniu przeciwko HPV i szukają porady lekarskiej na ten temat. Być może też Czytelnik-lekarz chce edukować pacjentki w zakresie profilaktyki i szuka jasnych wytycznych na temat górnej granicy wieku kobiet, którym mógłby zalecać szczepienie przeciwko HPV. Aby udzielić wyczerpującej odpowiedzi, należy poruszyć kilka kluczowych zagadnień, takich jak naturalny przebieg zakażenia HPV i rozwój chorób na jego tle, mechanizm działania szczepionek, ich bezpieczeństwo i skuteczność oraz indywidulana sytuacja kliniczna i koszty.

Rozwój stanów przedrakowych i raka szyjki macicy następuje na tle przetrwałego zakażenia onkogennym typem/typami HPV nabytego drogą kontaktów seksualnych. Do zakażeń dochodzi najczęściej u osób młodych, rozpoczynających życie płciowe i zmieniających partnerów. Mechanizm działania szczepionek przeciwko HPV upatrywany jest w indukowaniu humoralnej (opartej na przeciwciałach) odpowiedzi immunologicznej. Bezpieczeństwo i immunogenność szczepionek potwierdzono w szerokiej grupie wiekowej, nawet u osób 55-letnich. Największą skuteczność szczepionek, sięgającą >90%, obserwowano u kobiet bez serologicznych (przeciwciała) i molekularnych (ujemny wynik testu HR HPV) wykładników zakażenia. W szerokiej analizie kohort obejmujących zarówno osoby zakażone aktualnie i w przeszłości, jak i bez serologicznych i molekularnych wykładników zakażenia, skuteczność była dużo mniejsza. U kobiet z dodatnim wynikiem badania w kierunku obecności materiału genetycznego wirusa (testu HR HPV) w czasie szczepienia nie wykazano efektu terapeutycznego szczepionek wobec wykrytego genotypu HPV (szczepionka nie moduluje przebiegu i nie leczy aktualnego zakażenia), ale wykazano skuteczność w zapobieganiu zakażeniom innymi genotypami HPV, których antygeny uwzględniono w składzie szczepionki. Istnieją również dane mówiące o mniejszym ryzyku nawrotów zmian śródnabłonkowych szyjki macicy po leczeniu u kobiet zaszczepionych. Efektywność kosztowa szczepień zależy od wielu czynników, jest różna w różnych krajach, ale generalnie z punktu widzenia zdrowia publicznego szczepienia nie są „opłacalne” u osób >25. roku życia, natomiast w przypadku pacjentek pokrywających koszt szczepienia z własnych środków relacja kosztów do efektów ma mniejsze znaczenie. W swojej codziennej praktyce klinicznej spotykam się z pytaniami dojrzałych pacjentek o zasadność szczepienia przeciwko HPV.

Podsumowując, szczepienie przeciwko HPV (jeśli nie są prowadzone np. w ramach lokalnych programów profilaktycznych) należy zalecać każdej pacjentce przed inicjacją seksualną, gdyż wtedy jego skuteczność będzie największa. Młode kobiety, do 25. roku życia, też mogą odnieść korzyść ze szczepienia przeciwko HPV. Nie ma przeciwwskazań do zalecania szczepienia przeciwko HPV kobietom >25. roku życia (zwłaszcza do 45. rż.), jednak należy je poinformować o potencjalnie dużo mniejszej skuteczności niż u młodszych osób, szczególnie tych przed inicjacją seksualną. U kobiet szczepionych przeciwko HPV obserwuje się mniejszy odsetek nawrotów po leczeniu zmian przedrakowych szyjki macicy. Nie ma ani wskazań, ani konieczności wykonywania badania HR HPV przed szczepieniem – jeśli kobieta jest nosicielką HPV, to szczepienie nie będzie miało wpływu na przebieg infekcji, ale może uchronić przed zakażeniem innym genotypem w przyszłości lub reinfekcją w przypadku samoistnej regresji. Kwalifikacja do szczepienia przeciwko HPV jest taka sama jak w przypadku innych szczepień ochronnych.