Czy szczepić przeciwko HPV 54-letnią kobietę z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej?

Do gabinetu POZ zgłosiła się 54-letnia pacjentka z nowotworem płaskonabłonkowym jamy ustnej. Od chirurga szczękowo-twarzowego otrzymała zalecenie szczepienia przeciwko HPV preparatem Gardasil 9. W ChPL widnieje zapis: „Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności szczepionki Gardasil 9 u kobiet w wieku 27 lat i starszych”. Czy w związku z tym należy zaszczepić tę pacjentkę?

Skróty: HPV – ludzki wirus brodawczaka, ITT – analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem

Szczepienie przeciwko HPV osób z rozpoznanym nowotworem HPV-zależnym wydaje się atrakcyjną opcją postępowania adiuwantowego, która może mieć korzystny wpływ na przebieg leczenia, zapobiec nawrotowi tego nowotworu lub ewentualnie zapobiec rozwojowi innej choroby związanej z HPV, w tym także nowotworowej w innej lokalizacji anatomicznej. Aktualnie jednak nie ma dowodów naukowych na bezpośrednie poparcie tej tezy, ponieważ nie przeprowadzono w tym zakresie żadnych dużych badań klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną lub innych wiarygodnych analiz. Konkretny przypadek kliniczny przytoczony przez Autora pytania postaram się więc rozpatrzeć indywidualnie, na podstawie pośrednich dowodów i analizy dostępnych danych i zaleceń.

Oprócz nowotworów szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu i prącia, z zakażeniami HPV jest także związana heterogenna grupa nowotworów głowy i szyi, w tym jamy ustnej. Szacuje się, że w zależności od dokładniej lokalizacji anatomicznej kilka do kilkunastu procent tych nowotworów jest związanych etiologicznie z HPV. Dostępne dane w tym zakresie obejmują również dużą grupę pacjentów pochodzących z Polski.¹ Autor pytania nie precyzuje dokładnej lokalizacji anatomicznej ani zależności nowotworu od HPV, ocenianej najczęściej pośrednio w badaniach patomorfologicznych ekspresją białka p16 lub bezpośrednio metodami molekularnymi.

W przypadku HPV-zależnego nowotworu jamy ustnej zalecenie szczepienia przeciwko HPV nie może wiązać się z przekazem i informacją dla pacjentki o korzystnym wpływie na przebieg choroby i leczenia tego nowotworu – takie stwierdzenia, biorąc pod uwagę brak jakichkolwiek danych w tym zakresie, są z pewnością nieuprawnione. Nie ma żadnych danych na temat leczniczego wpływu profilaktycznych szczepionek na toczące się zakażenie w zakresie jamy ustnej. Trudno też oczekiwać takich efektów biorąc pod uwagę dane dla szczepionek Gardasil i Cervarix (odpowiednio badania Future III i Viviane), które nie ujawniły takiego wpływu leczniczego czy też protekcyjnego u nosicielek HPV w kohortach ITT w zakresie szyjki macicy.^2,3 Biorąc pod uwagę wiek pacjentki (54 lata) nie ma dowodów na skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zakresie jakichkolwiek punktów końcowych w tej grupie. Dla szczepionki 9-walentnej (Gardasil 9) nie ma też danych o immunogenności w tym wieku chociaż drogą inferencji można przyjąć dane dla szczepionki 2-walentnej (Cervarix, która ma potwierdzoną immunogenność w tej grupie wiekowej.⁴

Z drugiej strony, niezależnie czy kobieta choruje na nowotwór HPV-zależny czy niezwiązany etiologicznie z HPV, sam nowotwór nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Biorąc pod uwagę brak górnej granicy wieku w zakresie wskazań rejestracyjnych do szczepień przeciwko HPV w Europie oraz doskonały profil bezpieczeństwa tych szczepionek, poza krótkotrwałymi miejscowymi i ogólnoustrojowymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, nie należy oczekiwać jakichkolwiek długofalowych negatywnych konsekwencji zdrowotnych u tej pacjentki w przypadku decyzji o szczepieniu. Należy też pamiętać, że osoby chorujące na choroby związane z HPV i nawet skutecznie leczone z ich powodu, pozostają w grupie zwiększonego ryzyka innych chorób związanych z tym samym lub innym genotypem HPV.⁵ Niezależnie od tego, czy pacjentka choruje na HPV-zależny czy niezależny nowotwór jamy ustnej, kobieta może być eksponowana w przyszłości na zakażenia różnymi genotypami w tej samej lub innej lokalizacji anatomicznej. Poddając się szczepieniu może się uchronić przed ich konsekwencjami.

Należy też przypomnieć, że chociaż w Europie we wskazaniach rejestracyjnych dla szczepionki Gardasil 9 nie znajdziemy profilaktyki związanych z HPV nowotworów głowy i szyi, to takie wskazania obowiązują od 2020 roku w USA na podstawie decyzji FDA opartej na pośrednich dowodach. Aktualnie trwa badanie kliniczne V503-049.⁶ którego pierwsze wyniki w zakresie wpływu szczepień na częstość przetrwałych zakażeń HPV w zakresie jamy ustnej są oczekiwane pod koniec bieżącego roku. W 2024 na konferencji American Society of Clinical Oncology zaprezentowano także wyniki analizy populacyjnej potwierdzającej mniejsze ryzyko nowotworów głowy i szyi u mężczyzn zaszczepionych przeciwko HPV, przy braku takiego wpływu u kobiet.⁷

Podsumowując, u 54-letniej pacjentki z rakiem jamy ustnej ani wiek ani choroba nowotworowa nie są przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko HPV. Decyzję o szczepieniu szczepionką Gardasil 9 należy podjąć wspólnie z pacjentką biorąc pod uwagę z jednej strony potencjalne korzyści, a z drugiej brak ich potwierdzenia w dostępnych badaniach naukowych. Osobiście, jeśli pacjentka może ponieść koszty szczepionki, zaleciłbym jej szczepienie oprócz innych metod redukcji ryzyka zachorowania na nowotwory (np. zawartych w Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem). Przede wszystkim jednak pacjentka wymaga specjalistycznego leczenia choroby podstawowej w ramach Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego zgodnie z aktualną wiedzą i sztuką medyczną.