Zapalenie jąder i najądrza u chłopca szczepionego przeciwko odrze, śwince i różyczce

Skróty: MMR (measles, mumps, rubella vaccine) – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Chłopiec w wieku 2 lat. W 7. dobie po podaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) u chłopca pojawiła się wysoka gorączka. Rodzice zauważyli także duże jednostronne zaczerwienienie i obrzęk moszny. U dziecka rozpoznano zapalenie jądra i najądrza. Czy należy to zgłosić jako niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) i czy stanowi to przeciwwskazanie do podania drugiej dawki szczepionki?

Wirus świnki, kojarzony przede wszystkim jako przyczyna zapalenia ślinianek, przed rozpoczęciem powszechnych szczepień ochronnych był także jedną z najczęstszych przyczyn aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu oraz zapalenia jąder, trzustki i mięśnia sercowego. Zapalenie jądra (zwykle jednostronne, ale możliwe są także przypadki obustronnego zapalenia jąder i najądrzy) było (a w niezaszczepionej populacji nadal jest) dość częstym powikłaniem zakażenia wirusem świnki u młodych mężczyzn (szacuje się, że takie powikłanie rozwijało się nawet u 40% dorosłych mężczyzn). Wykazano, że przebycie zakażenia dzikim wirusem świnki może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie prokreacyjne mężczyzn. Wiadomo, że wirus świnki może zakażać bezpośrednio komórki jąder i najądrzy, ale dokładny mechanizm stanu zapalnego i reakcji prowadzących do dalszych powikłań (w skrajnych przypadkach atrofii narządu) jest nieznany.

Powszechne szczepienia przeciwko śwince znacznie zmniejszyły zapadalność na świnkę i częstość powikłania, jakim jest zapalenie jąder u mężczyzn. W piśmiennictwie medycznym opisano pojedyncze przypadki zapalenia jądra w okresie po szczepieniu przeciwko śwince. Zazwyczaj występowało ono około 1–2 tygodni po szczepieniu (co sugeruje zapalenie wywołane wirusem szczepionkowym) u młodych dorosłych i miało samoograniczający się charakter. Opisano także zapalenie jądra z plamicą małopłytkową w krótszym czasie (do tygodnia) po szczepieniu, co sugeruje w tych przypadkach immunologiczne podłoże zmian u osób prawdopodobnie wcześniej eksponowanych na zakażenie dzikim wirusem świnki. Należy wyraźnie podkreślić, że zapalenie jąder w okresie po szczepieniu przeciwko śwince występuje sporadycznie. W Niemczech w ciągu 16 lat podano łącznie 5,5 mln dawek szczepionki przeciwko śwince i opisano jedynie 4 przypadki zapalenia jąder związane ze szczepieniem.

Można zatem stwierdzić, że opisany w pytaniu przypadek jest jak najbardziej możliwy, ale tak wyjątkowy, że nadaje się do publikacji w piśmiennictwie medycznym jako niezwykle rzadkie zdarzenie. Czas, jaki upłynął od szczepienia do wystąpienia objawów zapalenia jądra i najądrza, upoważnia do domniemania związku przyczynowego, o ile wykluczono inne, znacznie częstsze przyczyny (w tym zakażenie dzikim wirusem świnki, wirusami Coxackie, paragrypy itp.).

Bez wątpienia należy zgłosić NOP, którym z definicji jest każdy odczyn występujący w okresie do 28 dni po podaniu szczepionki. W tym przypadku jest on w logiczny sposób powiązany ze szczepieniem nie tylko czasowo, ale prawdopodobnie także przyczynowo. Konieczność zgłaszania takich odczynów jest tym bardziej uzasadniona, że opisano przypadki objawów świnki (w tym zapalenia jąder) wywołane niewystarczająco atenuowanym wirusem szczepionkowym w czasie masowej kampanii szczepień w Surinamie w Ameryce Południowej (po udokumentowaniu wady produkcyjnej wycofano serię preparatu). Jest niezwykle mało prawdopodobne, aby właśnie to było przyczyną NOP w izolowanym przypadku, ale w każdej takiej nietypowej sytuacji należy obowiązkowo zachować czujność, ponieważ ma to ogromne znaczenie dla monitorowania bezpieczeństwa szczepień.

Odpowiedź na pytanie o bezpieczeństwo podania kolejnej dawki MMR w tym przypadku jest znacznie trudniejsza, przede wszystkim z uwagi na wyjątkowy charakter sytuacji. Teoretycznie nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie do podania kolejnej dawki szczepionki, ale ponieważ mechanizm odczynu nie jest pewny, nie można zagwarantować, że się nie powtórzy po podaniu kolejnej dawki. Decyzję o szczepieniu drugą dawką MMR należy podjąć w porozumieniu z rodzicami, uwzględniając dokładną analizę sytuacji epidemiologicznej. Pamiętajmy, że MMR chroni nie tylko przed świnką, ale również różyczką i przede wszystkim odrą. W związku ze zwiększoną zapadalnością na odrę lub świnkę korzyści ze szczepienia wydają się przewyższać potencjalne ryzyko. Natomiast przy małej zapadalności można się wstrzymać z podaniem kolejnej dawki szczepionki, przyjmując pewien stopień ochrony, jaki zapewnia 1 dawka MMR. W podjęciu decyzji o podaniu drugiej dawki MMR może pomóc oznaczenie przeciwciał IgG przeciwko odrze i różyczce. Za stężenie ochronne przeciwciał IgG w testach immunoenzymatycznych (EIA, ELISA) przyjmuje się wartości ≥0,15 IU/ml w przypadku odry oraz >10 IU/ml w przypadku różyczki.