Czy można szczepić przeciwko ospie dziecko z obecną w wywiadzie ataksją móżdżkową?

Pacjent aktualnie ma 6 lat. W wieku 5 lat, nieco >3 tygodnie po podaniu drugiej dawki skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), wystąpiła u niego ataksja móżdżkowa. Rodzice chcą zaszczepić dziecko przeciwko ospie wietrznej (przed pójściem do szkoły), ale mają wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa. Czy MMR mogło być przyczyną ataksji? Czy teoretycznie ryzyko dotyczy też szczepienia przeciwko ospie wietrznej?

Zakażenie dzikim wirusem świnki i ospy wietrznej jest związane z ryzykiem ataksji móżdżkowej, a zakażenie wirusem odry dodatkowo wiąże się z ryzykiem powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego. MMR i szczepionka przeciwko ospie wietrznej zawierają „żywe”, atenuowane wirusy zdolne do replikacji w organizmie człowieka, dlatego teoretycznie, z biologicznego punktu widzenia, taki związek jest możliwy. Opisano rzadkie przypadki ataksji móżdżkowej w okresie po szczepieniu, zgłaszano je również do amerykańskiego biernego systemu zgłaszania podejrzenia niepożądanych odczynów poszczepiennych (Vaccine Adverse Event Reporting System – VAERS). W ciągu 20 lat do systemu VAERS zgłoszono zaledwie 146 przypadków ataksji, które wystąpiły w okresie 6 tygodni po szczepieniu różnymi preparatami, w tym ponad połowę z nich rozpoznano w ciągu 2 tygodni po szczepieniu (m.in. w okresie po MMR). Należy podkreślić, że świadczy to jedynie o związku czasowym ze szczepieniem. W 2012 roku amerykański Institute of Medicine (IOM; obecnie National Academy of Medicine) opublikował obszerny raport dotyczący bezpieczeństwa szczepionek, w którym stwierdził, że nie ma wiarygodnych danych naukowych przemawiających za związkiem przyczynowym między szczepieniem przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, błonicy, tężcowi i krztuścowi a występowaniem ataksji móżdżkowej. Co więcej, w badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w ramach projektu Vaccine Safety Datalink, już po opublikowaniu raportu IOM, wykazano, że ryzyko ataksji móżdżkowej w okresie do 56 dni po podaniu MMR lub szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) było mniejsze niż w okresie 57–180 dni po szczepieniu (okres kontrolny). Nie ma również danych wskazujących na związek przyczynowy między szczepionką nieskojarzoną przeciwko ospie wietrznej a występowaniem ataksji móżdżkowej.

Ataksja u dzieci rzadko ma charakter nawrotowy – poza przewlekłymi chorobami neurologicznymi niekiedy występuje jako powikłanie infekcji. Ponieważ niewiele wiadomo o przebiegu ataksji u dziecka opisanego w pytaniu, czasie jej trwania, wykonanych badaniach oraz konieczności leczenia, trudno jednoznacznie stwierdzić, czy ryzyko ponownej ataksji w tym przypadku jest takie samo jak w populacji ogólnej. Nawet zakładając, że istnieje teoretyczne ryzyko ataksji po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu należy uwzględnić ryzyko ataksji w przypadku zachorowania na ospę wietrzną, które jest o wiele większe. Z kolei ryzyko, że nieuodpornione dziecko zarazi się wirusem ospy wietrznej, zwłaszcza przebywające w środowisku przedszkolnym lub szkolnym, jest bardzo duże. Każdego roku w Polsce notuje się 150 000–200 000 zachorowań na ospę wietrzną. Ryzyko wystąpienia powikłania tej choroby pod postacią ataksji wynosi 1/4000 zachorowań, według niektórych publikacji u dzieci do 5 lat nieco mniej (5/100 000). W 1 badaniu częstość ataksji po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej oszacowano na 0,15/100 000 zaszczepionych. Należy pamiętać, że zachorowanie na ospę wietrzną wiąże się z ryzykiem wystąpienia także innych powikłań (m.in. wtóre bakteryjne zakażenie wykwitów skórnych, zapalenie mózgu, udar niedokrwienny, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc ospowe lub wtórne bakteryjne).

Podsumowując, nie ma danych wskazujących na związek przyczynowy między szczepieniem MMR lub przeciwko ospie wietrznej a występowaniem ataksji móżdżkowej. Zakładając nawet, że teoretycznie takie ryzyko istnieje, to jest ono znacznie mniejsze niż po zachorowaniu na ospę wietrzną, które jest bardzo prawdopodobne (80% nieuodpornionych dzieci choruje w Polsce na ospę wietrzną w ciągu pierwszych 10 lat życia). Te argumenty zdecydowanie przemawiają za zaszczepieniem dziecka przeciwko ospie wietrznej.