Profilaktyka poekspozycyjna ospy wietrznej u dziecka szczepionego 5 dni wcześniej MMR

Dziecko w wieku 13 miesięcy nieszczepione przeciwko ospie wietrznej miało bliski kontakt ze starszym kuzynem (przebywali w jednym pomieszczeniu przez >2 h, również w odległości <1 m, chłopiec nosił dziecko na rękach), u którego dzień po spotkaniu wystąpiły objawy ospy (kilka wykwitów). Niemowlę 5 dni temu otrzymało pierwszą dawkę szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) zgodnie z obowiązkowym Programem Szczepień Ochronnych (PSO). Czy to wyklucza jego poekspozycyjne zaszczepienie przeciwko ospie wietrznej, skoro odstęp między dwiema szczepionkami „żywymi” powinien wynosić ≥4 tygodnie? Jak w tym przypadku zmniejszyć ryzyko zachorowania na ospę u niemowlęcia?

Zalecenie dotyczące zachowania 4-tygodniowego odstępu między podaniem szczepionek „żywych” wynika z ryzyka zmniejszonej skuteczności preparatu podanego w drugiej kolejności. Wiadomo też, że szczepienie przeciwko odrze może spowodować krótkotrwałe zmniejszenie komórkowej odpowiedzi immunologicznej. U osób zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej w ciągu <4 tygodni po szczepieniu MMR obserwowano nawet 3-krotnie większe ryzyko niepowodzenia klinicznego (zachorowanie na ospę mimo szczepienia) niż u osób, którym te szczepionki podano w odstępie ≥4 tygodni. Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dawkę szczepionki „żywej” podanej po upływie <4 tygodni od podania innej „żywej” szczepionki należy uznać na nieważną i powtórzyć po upływie ≥4 tygodni.

W omawianym przypadku można rozważyć podanie poekspozycyjne dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej, licząc się ze zmniejszoną skutecznością takiego postępowania (optymalnie szczepionkę przeciwko ospie wietrznej należy podać w ciągu pierwszych 3 dni po ekspozycji, wtedy jej skuteczność jest największa, choć można to zrobić do 5. dnia po kontakcie). Jeśli dziecko nie rozwinie objawów w okresie inkubacji choroby, to po upływie 4 tygodni od dawki poekspozycyjnej należy rozpocząć u niego od początku 2-dawkowy schemat szczepienia przeciwko ospie wietrznej.

Gdyby omawiane dziecko należało do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, ale nie kwalifikowałoby się do podania swoistej immunoglobuliny przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZIG), można by było rozważyć profilaktyczne podanie acyklowiru. Jednak takie postępowanie wyklucza się ze szczepieniem poekspozycyjnym. Polega ono na podawaniu acyklowiru w dawce 80 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych (maks. 4 × 800 mg) przez 7 dni, zaczynając siódmego dnia po ekspozycji (wg Centers for Disease Control and Prevention [CDC] najpóźniej do dziesiątego). W przypadku ekspozycji domowej za dzień pierwszy uznaje się dzień pojawienia się osutki u pierwszego z rodzeństwa, a w przypadku ekspozycji przygodnej – dzień pierwszego lub jedynego kontaktu. Istnieje coraz więcej dowodów, że acyklowir zastosowany w tym przedziale czasu jest skuteczny w profilaktyce poekspozycyjnej i zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. CDC zalecają profilaktykę poekspozycyjną acyklowirem tylko osobom w immunosupresji, jeśli VZIG jest niedostępna. Jednak w najnowszych zaleceniach brytyjskich acyklowir jest silniej zalecany. Biorąc pod uwagę wyniki badań wskazujące na równoważność acyklowiru oraz immunoglobulin w profilaktyce poekspozycyjnej ospy wietrznej nawet u pacjentów onkologicznych, prawdopodobnie w najbliższych latach metoda ta będzie coraz szerzej polecana. W takiej sytuacji omawiane dziecko należałoby zaszczepić przeciwko ospie wietrznej 4 tygodnie po szczepieniu MMR i 24 godziny po podaniu ostatniej dawki acyklowiru.