Czy zwiększona aktywność aminotransferaz rzędu 90 U/l (tj. ALT 89 U/l i AST 95 U/l) stanowi przeciwwskazanie do szczepień u 8-tygodniowego dziecka? Pierwsze badanie wykonano w 3. tygodniu życia z uwagi na przedłużającą się żółtaczkę (dziecko karmione mlekiem matki), uzyskując wartość ALT 59 U/l. Jak powinno wyglądać dalsze postępowanie z takim pacjentem? Dziecko jest żywotne, prawidłowo przybiera na masie, rodzic nie obserwuje niepokojących objawów. Wywiad okołoporodowy nie jest obciążony, poród w fizjologicznym terminie przebiegł bez powikłań.
Łagodne podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych: aminotransferazy alaninowej (ALT) i asparaginianowej (AST), to stosunkowo częste zaburzenie w codziennej praktyce klinicznej, u poza tym zdrowych bezobjawowych niemowląt. Należy pamiętać, że normy aktywności aminotransferaz (ALT, AST) zależą od wieku i są zdecydowanie wyższe u małych dzieci i niemowląt niż u dorosłych (tab. 1.).
Tabela 1. Normy aktywności AST i ALT u dzieci i młodzieży | ||
---|---|---|
Wiek | ALT (U/l) | AST (U/l) |
do 5. dż. | <52 | <110 |
do 6. mż. | <60 | <84 |
7.–12. mż. | <57 | <89 |
1.–12. rż. | <39 | <52 |
13.–17. rż. dziewczęta | <23 | <27 |
13.–17. rż. chłopcy | <26 | <33 |
ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa |
Zwiększenie aktywności ALT jest bardziej charakterystyczne dla uszkodzenia komórek wątrobowych, podczas gdy zwiększenie aktywności AST można stwierdzić również w chorobach mięśni szkieletowych oraz mięśnia sercowego. Zlecając oznaczenie aktywności aminotransferaz, lekarz zawsze musi wiedzieć, jakie odchylenia w badaniu przedmiotowym dziecka go niepokoją i czego poszukuje, bo od tego zależy dalsza diagnostyka różnicowa.
Podejrzewając zaburzenia funkcji wątroby, poza ALT i AST, należy oznaczyć również aktywność fosfatazy alkalicznej (jej poziom wzrasta także w przypadku zaburzeń jelitowych i kostnych) oraz ?-glutamylotranspeptydazy (GGTP), które mogą świadczyć o nieprawidłowościach w obrębie dróg żółciowych. W przypadku zaburzeń w ocenie aktywności enzymów wątrobowych zawsze należy zebrać dokładny wywiad rodzinny i chorobowy dziecka w kierunku wrodzonych zaburzeń metabolicznych, anomalii genetycznych oraz czynników infekcyjnych (tab. 2.). Łagodny, przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz obserwuje się także u niemowląt z alergicznym zapaleniem jelita grubego, tzw. colitis allergia, jednej z najczęstszych manifestacji IgE-niezależnej alergii na białka mleka krowiego u niemowląt.
Tabela 2. Czynniki odpowiedzialne za wzrost aktywności enzymów wątrobowych w okresie wczesnego dzieciństwa |
---|
cholestaza atrezja dróg żółciowych torbielowatość dróg żółciowych kamica żółciowa guz w obrębie dróg żółciowych stwardniejące zapalenie dróg żółciowych u noworodków |
czynniki infekcyjne |
wirusowe adenowirus, cytomegalowirus, echowirus, enterowirus, herpes simplex wirus, HIV, parvowirus B19, różyczka bakteryjne zakażenie dróg moczowych, sepsa pasożytnicze toksoplazmoza |
choroby genetyczne/metaboliczne |
wrodzone zespoły związane z cholestazą zespół Alagille’a niedobór α1-antytrypsyny zespół ARC (artrogrypoza – dysfunkcja nerek – cholestaza) mukowiscydoza postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa zespół NISCH (zespół rybiej łuski, hipotrichozy i stwardniającego zapalenia dróg żółciowych) zespół Dubina i Johnsona |
zaburzenia przemiany węglowodanów galaktozemia fruktozemia glikogenoza typu IV |
zaburzenia przemiany aminokwasów tyrozynemia |
zaburzenia przemiany lipidów choroba Wolmana, choroba Niemanna i Picka typu C, choroba Gauchera typu 2 zaburzenia syntezy kwasów żółciowych zespół Van Bogaerta-Scherera-Epsteina (ksantomatoza mózgowo-ścięgnista) zespół Zellwegera (zespół mózgowo-wątrobowo-nerkowy) zespół Smitha, Lemliego i Opitza |
choroby mitochondrialne |
wrodzone zaburzenia glikozylacji |
alloimmunologiczne ciążowa alloimmunologiczna choroba wątroby |
toksyczne |
żywienie pozajelitowe (choroba wątroby związana z niewydolnością jelit) leki |
inne idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby wstrząs hipowolemiczny niedrożność jelit niedoczynność tarczycy |
Jeśli w wywiadzie i pełnym badaniu przedmiotowym nie znaleziono potencjalnej przyczyny zaburzeń, a rozwój psychofizyczny przebiega prawidłowo, dziecko należy zaszczepić, a stężenie enzymów oznaczyć ponownie nie wcześniej niż po upływie 3 tygodni. Natomiast postępujące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwłaszcza ze współtowarzyszącymi wykładnikami pogarszania się funkcji wątroby (bilirubina, czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K, albuminy), stanowią wskazanie do pilnej diagnostyki w ośrodku referencyjnym.
Piśmiennictwo:
1. Vajro P., Maddaluno S., Veropalumbo C.: Persistent hypertransaminasemia in asymptomatic children: a stepwise approach. World J. Gastroenterol., 2013; 19: 2740–27512. Tuna Kirsaclioglu C., Hizal G., Kocabas C.N.: Transient hypertransaminasemia related to cow’s milk protein antigen induced proctocolitis in infants. Allergol. Immunopathol. (Madr)., 2016; 44: 280–281
3. https://lekarz.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.3.13.1.