Czy można kontynuować szczepienia u 5-miesięcznego niemowlęcia z nabytym zakażeniem CMV?

U aktualnie 5-miesięcznego dziecka 2 miesiące wcześniej rozpoznano zakażenie CMV. Diagnostykę wdrożono z uwagi na obecność wybroczyn oraz stanu podgorączkowego. Obecnie w badaniu przedmiotowym wątroba wyczuwalna jest ok. 1 cm poniżej łuku, na skórze nie ma żadnych wykwitów, rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. W badaniach laboratoryjnych w ciągu ostatniego miesiąca stwierdzano zwiększoną aktywność AST, wartość ALT uległa zmniejszeniu, obecne jest również zwiększanie się stężenia przeciwciał przeciwko CMV w klasie IgM i IgG, a w morfologii krwi utrzymuje się umiarkowana neutropenia (ok. 800/µl). Czy można kontynuować szczepienia ochronne? Czy można podać szczepionkę typu „ 6 w 1”, 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom oraz szczepionkę przeciwko rotawirusom?

Przebieg kliniczny poporodowego zakażenia cytomegalowirusem (CMV) u zdrowych, donoszonych niemowląt jest zwykle bezobjawowy lub powoduje jedynie łagodne, samoograniczające się objawy. Większość zdrowych osób, w tym niemowląt, które nabywają zakażenie CMV po urodzeniu, nie doświadcza odległych problemów zdrowotnych. Jedynie niemowlęta urodzone przedwcześnie lub z bardzo małą masą urodzeniową są narażone na rozwój ciężkiej nabytej cytomegalii. Objawy mogą wówczas obejmować zespół sepsy, zapalenie płuc, zapalenie wątroby z hepatosplenomegalią, małopłytkowość, a w szczególności neutropenię. Odległe skutki nabytego zakażenia CMV u zdrowych niemowląt są generalnie znacznie łagodniejsze niż w przypadku zakażenia wrodzonego.

Zakażenia wirusowe, w tym CMV, są dobrze znanymi przyczynami neutropenii u dzieci. W szczególności zakażenie CMV może bezpośrednio prowadzić do neutropenii, zwłaszcza u niemowląt z grup ryzyka. Oznacza to, że neutropenia w przebiegu zakażenia CMV u niemowlęcia jest przejściowym powikłaniem poinfekcyjnym, a nie wskazuje na przewlekłe, ciężkie zaburzenia szpiku kostnego lub na wrodzony błąd odporności. To rozróżnienie jest kluczowe dla decyzji dotyczących szczepień.

Warto również dodać, że nabyte zakażenie CMV jest częstym zjawiskiem, które zwykle przebiega nierozpoznane. Nie zaleca się także rutynowego oznaczania morfologii krwi przed szczepieniem, co pośrednio potwierdza bezpieczeństwo szczepień, ponieważ nie obserwujemy sygnałów alarmowych związanych ze szczepieniem dzieci zakażonych w okresie noworodkowym czy niemowlęcym CMV, a takich zakażeń musi być dużo.

Zbierzmy najważniejsze ustalenia dotyczące pacjenta: chodzi o kwalifikację do szczepień 5-miesięcznego niemowlęcia z nabytym zakażeniem CMV (manifestującym się stanem podgorączkowym, łagodnym zapaleniem wątroby i umiarkowaną neutropenią), szczepionego do tej pory bez powikłań zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych. Pytanie sprowadza się zatem do kwestii, czy można bezpiecznie i skutecznie zaszczepić niemowlę z łagodnym zakażeniem CMV z towarzyszącą umiarkowaną neutropenią? Rozważenia wymaga zwłaszcza kwalifikacja do podania szczepionki przeciwko rotawirusom, która należy do szczepionek „żywych” atenuowanych, mogących wywołać niepożądane odczyny poszczepienne u niemowląt w głębokiej immunosupresji.

• Co wiadomo o wpływie zakażenia CMV na odporność i zakażeniu CMV jako przeciwwskazaniu do szczepień?

Z dostępnych badań wiadomo, że niemowlęta z wrodzonym lub nabytym zakażeniem CMV na ogół wykazują prawidłową odpowiedź mierzoną stężeniem swoistych przeciwciał na rutynowe szczepionki, takie jak DTaP-Hib-HBV, a prawie wszystkie osiągają poziom przeciwciał ochronnych podobny do poziomu u niezakażonych rówieśników. Sugeruje to, że samo zakażenie CMV nie wpływa niekorzystnie na immunogenność i co za tym idzie, na skuteczność szczepionek.

Zakażenie CMV może zwiększać aktywację układu odpornościowego, w tym komórek T, ale istnieją bardzo ograniczone przesłanki, że prowadzi to do klinicznie istotnych problemów z odpowiedzią na szczepionki u poza tym zdrowych niemowląt.

• Neutropenia a bezpieczeństwo szczepień

Brakuje bezpośrednich badań dotyczących bezpieczeństwa szczepień niemowląt z zakażeniem CMV i neutropenią. Jednak łagodna do umiarkowanej neutropenia z innych przyczyn (bezwzględna liczba neutrofili >500/µl) nie jest ogólnie uważana za przeciwwskazanie do szczepień, jeśli nie towarzyszą jej inne cechy zaburzeń odporności – istotna jest liczba limfocytów T.

Nie budzi zatem obaw podanie wspomnianych szczepionek inaktywowanych (DTaP-IPV-Hib-HBV, PCV-13), jak też szczepienia przeciwko rotawirusom. Szczepienia można bezpiecznie wykonać w trakcie infekcji CMV o łagodnym przebiegu, jak też przy obecnej neutropenii.

Podsumowując, w opisanej w pytaniu sytuacji klinicznej niemowlę może zostać zaszczepione zarówno przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi, Hib, polio, HBV, pneumokokom, jak też rotawirusom. Ze względu na ograniczenia wiekowe szczepionek przeciwko rotawirusom szczepienia nie należy odraczać.