Czy przed podaniem szczepionki należy usunąć powietrze z ampułkostrzykawki?

Czy przed podaniem szczepionki należy usunąć powietrze z ampułkostrzykawki? W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) preparatów zwykle jest napisane, że są „gotowe do użytku”. Czy to oznacza, że nie trzeba usuwać powietrza, aby podać całą objętość leku? Z techniki wstrzyknięć domięśniowych wynika jednak, że w mięsień nie należy podawać powietrza. Jak postępować ze szczepionkami wymagającym rekonstytucji przed podaniem?

ChPL szczepionek dostępnych na polskim rynku w ampułkostrzykawkach nie precyzują, czy preparaty te należy wstrzykiwać pacjentowi wraz z bąbelkiem powietrza znajdującym się w ampułkostrzykawce, czy też nie (wyjątek stanowi preparat Prevenar 13 – w ChPL wskazano, że „przed usunięciem powietrza ze strzykawki należy dobrze wstrząsnąć szczepionką w celu uzyskania jednorodnej, białej zawiesiny”; w ChPL Prevenar 20 nie ma zapisu dotyczącego usuwania powietrza). Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) w ogólnych wytycznych (z lipca 2024 r.) dotyczących techniki podawania szczepionek omawia wiele zagadnień z tego obszaru, m.in. dotyczących poprawnego doboru strzykawki i igły oraz prawidłowej techniki samego wkłucia, jednak nie porusza kwestii powietrza w gotowych ampułkostrzykawkach. Jest to zagadnienie praktyczne, z pewnością istotne dla personelu medycznego podającego szczepionki.

Omawiany problem poruszono w zaleceniach australijskich oraz nowozelandzkich. Wskazano w nich, aby powietrze usuwać ze strzykawki tylko wtedy, gdy strzykawka jest napełniana bezpośrednio przed podaniem szczepionki. W przypadku stosowania gotowych, napełnionych fabrycznie ampułkostrzykawek zaleca się pozostawić powietrze. Mały bąbelek powietrza wstrzyknięty do mięśnia z gotowej ampułkostrzykawki ma zapobiec cofnięciu się preparatu do tkanki podskórnej w ślad za usuwaną igłą. Ponadto wstrzyknięcie pozostałego w ampułkostrzykawce powietrza ma zagwarantować podanie pacjentowi całej objętości preparatu. W zaleceniach tych nie podano niestety źródeł, na których je oparto. Podobne wskazówki przedstawiono w filmach instruktażowych amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dotyczących przygotowywania do podania szczepionek w napełnionych fabrycznie ampułkostrzykawkach lub nabieranych z fiolki bezpośrednio przed podaniem pacjentowi.

Z powodów wymienionych powyżej w praktyce pielęgniarskiej do lat 90. ubiegłego wieku powszechnie praktykowano wstrzykiwanie niewielkiej ilości powietrza na koniec każdej iniekcji domięśniowej. Przekonanie o słuszności takiego postępowania zrodziło się jeszcze w czasach szklanych strzykawek, w których tzw. martwa przestrzeń była relatywnie duża i dopiero wstrzyknięcie pod koniec około 0,2 ml powietrza gwarantowało podanie pacjentowi odpowiedniej objętości preparatu. W obecnie stosowanych strzykawkach i ampułkostrzykawkach tzw. martwa przestrzeń jest ograniczona do minimum, a ilość podanej substancji czynnej nie zależy od wstrzyknięcia bąbelka powietrza na koniec iniekcji.

Nie wykazano również skuteczności wstrzykiwania domięśniowo bąbelków powietrza w celu zapobiegania cofaniu się substancji czynnej do tkanki podskórnej. Techniką, która ma udowodnioną skuteczność w zapobieganiu temu zjawisku, jest tzw. z-track, która polega na przesunięciu skóry w poziomie przed rozpoczęciem wstrzyknięcia. Nie zaleca się jednak stosować tej metody przy podawaniu szczepionek.

Podsumowując, w przypadku szczepionek wymagających rekonstytucji przed podaniem i samodzielnego napełnienia strzykawki należy postępować zgodnie z aktualnymi, ogólnymi zasadami dotyczącymi iniekcji i unikać podawania powietrza domięśniowo lub podskórnie. W praktyce określenie „gotowe do użycia” odnosi się raczej do tego, że zawartość ampułkostrzykawki nie wymaga z naszej strony żadnych działań dotyczących przygotowania szczepionki do podania pacjentowi – nie trzeba na przykład rozpuszczać proszku w płynie do iniekcji. Raczej nie oznacza to, że nie należy pozbywać się nadmiaru powietrza ze strzykawki. Zdarza się, że w gotowych ampułkostrzykawkach objętość powietrza wydaje się duża (np. podobna do objętości płynu) – wówczas możemy usunąć większość powietrza i pozostawić jedynie jego niewielką ilość lub „bąbelek”. Takie postępowanie wydaje się rozsądnym kompromisem – nie musimy się obawiać wstrzyknięcia niewielkiej ilości powietrza, a jednocześnie nie narażamy pacjenta na podanie niepełnej dawki szczepionki (co może się zdarzyć przy próbie usunięcia całego powietrza i utracie części preparatu). Rzecz jasna nie będzie błędem w sztuce podanie pacjentowi całej zawartości ampułkostrzykawki przygotowanej fabrycznie wraz z zawartym w niej powietrzem (szczególnie, jeśli ampułkostrzykawka zawiera jedynie niewielką ilość powietrza). Należy wziąć pod uwagę, że próba wypuszczenia całej objętości powietrza z ampułkostrzykawki może doprowadzić do częściowej utraty objętości szczepionki, a tym samym – do podania pacjentowi zbyt małej dawki. W rezultacie trudno jednoznacznie ocenić efektywność takiego szczepienia. Przy obecnym zaawansowaniu technologicznym ampułkostrzykawek iniekcja bąbelka powietrza nie jest jednak działaniem niezbędnym. W opinii ekspertów Immunization Action Coalition wstrzyknięcie niewielkiej ilości powietrza domięśniowo z ampułkostrzykawki napełnianej fabrycznie nie wiąże się z ryzykiem niepożądanego odczynu poszczepiennego, gdyż taka objętość powietrza się wchłonie. Najbardziej uspokajające jest to, że prawdopodobnie z tego powodu ACIP uznał, iż zagadnienie to jest mało istotnie klinicznie i nie odniósł się do niego w swoich ogólnych wytycznych dotyczących szczepień.