Jak kontynuować szczepienia ochronne u dziecka imigrantów z Indii?

Skróty: HBV – składowa przeciwko WZW typu B szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko WZW typu B, bOPV – 2-walentna OPV (zawierająca typ 1 i 3 wirusa polio), DTPa – składowa błoniczo-tężcowo-krztuścowa (bezkomórkowa) szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – składowa błoniczo-tężcowo-krztuścowa (pełnokomórkowa) szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), fIPV – frakcjonowana dawka IPV podawana śródskórnie, Hib – składowa przeciwko Haemophlius influenzae typu b szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko Haemophlius influenzae typu b, IPV – składowa przeciwko polio (inaktywowana) szczepionek wysoce skojarzonych lub szczepionka przeciwko polio (inaktywowana), MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OPV – doustna szczepionka przeciwko polio, PSO – program szczepień ochronnych, tOPV – 3-walentna OPV (zawierająca typ 1, 2 i 3 wirusa polio), WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Do Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” napłynęły pytania dotyczące realizacji szczepień ochronnych u dzieci pochodzących z Indii, które wraz z rodzicami wyemigrowały do Polski, ale często odwiedzają rodzinne strony. Lekarze realizujący szczepienia w praktyce zgłaszali głównie 2 problemy: (1) jak kontynuować szczepienia u dziecka, które dotychczas realizowało je w Indiach oraz (2) jakie dodatkowe szczepienia, względem polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO), proponować takim dzieciom?

Z danych Urzędu ds. Cudzoziemców z początku 2021 roku wynika, że obywatele Indii są jedną z najliczniejszych populacji obcokrajowców w Polsce (ważne zezwolenia na pobyt w Polsce posiadało 9900 osób). W ostatnich latach zwiększyła się również liczba zezwoleń na pracę wydawanych obywatelom tego kraju. Niewykluczone jest zatem, że lekarze będą coraz częściej spotykać w swoich gabinetach małoletnich pacjentów z Indii. W niniejszym artykule przedstawiono praktyczne wskazówki dotyczące kontynuacji szczepień ochronnych w tej grupie dzieci zgodnie z polskim PSO.

Program szczepień ochronnych w Indiach

Obowiązujący w Indiach PSO różni się od polskiego kalendarza szczepień (p. ryc.), w szczególności:

• stosuje się doustną „żywą” szczepionkę przeciwko poliomyelitis zawierającą typ 1 i 3 wirusa (bOPV) – do ukończenia 16. miesiąca życia dzieci otrzymują łącznie 5 dawek (dawka „0” w 1. dż. + 4 dawki w 6., 10., 14. tż. i 16. mż.)
• podaje się, ale drogą śródskórną (fIPV), 2 dawki inaktywowanej szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV) zawierającej typ 1, 2 i 3 wirusa w 6. i 14. tygodniu życia (jednoczasowo z bOPV); pozwala to stosować dawki o mniejszej objętości i jest bardziej efektywne kosztowo (dostępne dane wskazują, że 2 dawki fIPV po 0,1 ml każda zapewniają co najmniej taki sam odsetek serokonwersji, jak 1 dawka IPV o objętości 0,5 ml podana domięśniowo)
• podaje się łącznie 3 dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib [w Polsce łącznie 4 dawki])
• aktualnie rutynowy PSO nie uwzględnia szczepienia przeciwko śwince – dzieci otrzymują 2 dawki szczepionki skojarzonej przeciwko odrze i różyczce (MR), choć preparat przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) jest dostępny w Indiach i część dzieci szczepiona jest z jego użyciem
• podaje się tylko 1 dawkę przypominającą szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) w wieku 5 lat, natomiast w wieku 10 lat przewidziano już tylko szczepienie przypominające przeciwko błonicy i tężcowi (Td)
• w wybranych regionach dzieci podlegają szczepieniu przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu – łącznie 2 dawki w 9. i 16. miesiącu życia.

Do realizacji szczepień w niektórych przypadkach stosuje się też inne preparaty. Do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, błonicy, tężcowi, krztuścowi (DTP) i Hib w 2.–4. miesiącu życia stosuje się preparat wysoce skojarzony typu „5 w 1”, przy czym składowa DTP jest całokomórkowa. Z kolei do szczepienia przeciwko rotawirusom stosuje się „żywą” doustną szczepionkę Rotasiil (zawiera reasortanty ludzko-bydlęce rotawirusa serotypu G1–4 i G9 wytwarzane na linii komórek Vero).

Kontynuacja szczepień w Polsce u dziecka z Indii

Dziecko przyjeżdżające do Polski na dłuższy pobyt rezydencki lub na stałe, które rozpoczęło szczepienia w innym kraju, po upływie 3 miesięcy podlega szczepieniom obowiązkowym ujętym w polskim PSO. Trudności w kontynuacji szczepień u dziecka przyjeżdzającego do Polski z Indii wynikają głównie z 3 powodów: (1) dostępne w Indiach szczepionki wysoce skojarzone typu „5 w 1” i „6 w 1” różnią się składem od tego typu preparatów dostępnych w Polsce (p. Czy „5 w 1” i „6 w 1” zawsze oznacza to samo? – przyp. red.), (2) w Polsce szczepienie przeciwko polio można kontynuować tylko preparatem IPV podawanym domięśniowo (od 2016 r. nie stosuje się OPV i nie jest ona dostępna), (3) w polskim PSO szczepienie przeciwko śwince jest obowiązkowe, a dysponujemy jedynie preparatem skojarzonym MMR.

Przykład 1: 12-tygodniowe niemowlę dotychczas szczepione w Indiach

Załóżmy, że do punktu szczepień zgłosił się opiekun z 12-tygodniowym niemowlęciem dotychczas szczepionym w Indiach (p. ryc.). Z dokumentacji medycznej wynika, że niemowlę otrzymało szczepienia należne dla pierwszych dni życia (przeciwko gruźlicy [BCG], bOPV i HBV) oraz dla 6. tygodnia życia (bOPV, fIPV, DTP, Hib, HBV).

Ryc. Program szczepień ochronnych w Indiach (opracowano na podstawie 4. i 5. pozycji piśmiennictwa).

W Polsce szczepienie przeciwko polio można kontynuować tylko preparatem IPV podanym domięśniowo. Dalsze szczepienia można realizować według różnych schematów, które opisano poniżej.

1. Kontynuacja szczepień preparatami typu „5 w 1” dostępnymi w Polsce (DTPa-IPV-Hib)
   W przypadku podjęcia decyzji o kontynuacji szczepień preparatami typu „5 w 1”, zgodnie z polskim PSO w pierwszych 2 latach życia pacjentowi należy podać:
   • 2 dawki DTPa-IPV-Hib w odstępie ≥1 miesiąca w najbliższym czasie oraz kolejną dawkę w 16.–18. miesiącu życia
   • 1 dawkę HBV po ukończeniu 6. miesiąca życia (ponieważ pacjent otrzymał już 1 dawkę HBV po urodzeniu oraz kolejną w wieku 6 tyg., należy je uznać jako pierwsze 2 dawki z obowiązującego schematu 0, 1, 6 mies.)
   • inne szczepienia zgodnie z polskim PSO, czyli przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 oraz MMR – 1 dawka w 13. miesiącu życia.
2. Zamiana na preparat typu „6 w 1” dostępny w Polsce (DTPa-IPV-Hib-HBV)
   W przypadku podjęcia decyzji o kontynuacji szczepień preparatem typu „6 w 1”, zgodnie z polskim PSO w pierwszych 2 latach życia pacjentowi należy podać:
   • 2 dawki DTPa-IPV-Hib-HBV w odstępie ≥1 miesiąca w najbliższym czasie oraz kolejną dawkę w 16.–18. miesiącu życia
   • inne szczepienia zgodnie z polskim PSO, czyli przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 oraz MMR – 1 dawka w 13. miesiącu życia.
3. Zamiana na preparaty monowalentne lub niskoskojarzone
   W przypadku podjęcia decyzji o kontynuacji szczepień preparatami monowalentnymi/niskoskojarzonymi, zgodnie z polskim PSO w pierwszych 2 latach życia pacjentowi należy podać:
   • DTP – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca, następnie dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia
   • Hib – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca, następnie dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia
   • IPV – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy, następnie dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia (p. dalej)
   • HBV – 1 dawka po ukończeniu 6. miesiąca życia (ponieważ pacjent otrzymał już 1 dawkę HBV po urodzeniu oraz kolejną w wieku 6 tyg., należy je uznać za pierwsze 2 dawki z obowiązującego schematu 0, 1, 6 mies.)
   • inne szczepienia zgodnie z polskim PSO, czyli przeciwko pneumokokom w schemacie 2+1 oraz MMR – 1 dawka w 13. miesiącu życia.

Omówienia wymaga proponowane w trzecim rozwiązaniu (p. wyżej) podanie 2 dawek IPV. Nie jest oczywiste, czy dziecku, które otrzymało OPV w pierwszych dniach życia (czyli dawkę zero – OPV „0”), a następnie jednoczasowo kolejne 2 dawki szczepienia przeciwko polio (bOPV 1 i fIPV 1) w 6. tygodniu życia (p. ryc.), należy podać 1, czy 2 dawki IPV domięśniowo w 1. roku życia. Zgodnie z polskim PSO, IPV podaje się w schemacie 2+1, więc teoretycznie można byłoby uzupełnić tylko 1 dawkę IPV w 1. roku życia (uznając dawkę OPV 1 i fIPV 1 za odpowiednik pierwszej dawki IPV podawanej domięśniowo [dawki „0” po urodzeniu nie należy liczyć]), a następnie podać dawkę uzupełniającą w 2. roku życia. Trzeba jednak uwzględnić fakt, że dziecko, które przeprowadziło się do Polski z Indii, prawdopodobnie kiedyś odwiedzi ten kraj ponownie. Warto zatem zadbać o pełne uodpornienie wobec wszystkich typów wirusa polio, ponieważ w tym regionie nadal istnieje ryzyko zachorowań wywołanych dzikim wirusem (sąsiedztwo Pakistanu, a dalej Afganistanu, gdzie polio nadal występuje endemicznie). Pojedynczej dawki fIPV nie można uznać za ekwiwalent pełnej dawki IPV podawanej domięśniowo. Nie ma również danych na temat immunogenności mieszanego schematu szczepienia z użyciem IPV podanej śródskórnie i domięśniowo. W omawianym przypadku optymalnym rozwiązaniem będzie więc podanie 2 dawek IPV w odstępie ≥2 miesięcy oraz dawki uzupełniającej w 16.–18. miesiącu życia. Podanie dodatkowych dawek szczepionki przeciwko polio (zgodnie z polskim PSO) nie będzie błędem, a zapewni pacjentowi większe bezpieczeństwo ze względu na potwierdzoną immunogenność schematu 2+1 dla IPV. Natomiast postępowanie zaproponowane w punkcie 1 („5 w 1”) i 2 („6 w 1”) rozwiązuje problem z podaniem składowych IPV (dziecko automatycznie otrzyma wtedy 3 dawki IPV w schemacie 2+1).

Przykład 2: Dziecko, które dotychczas otrzymało 1 lub 2 dawki MR

Dziecko, które dotychczas otrzymało 1 dawkę szczepionki MR, nie jest uodpornione przeciwko śwince i tylko częściowo przeciwko odrze, natomiast jest w pełni uodpornione przeciwko różyczce (p. Skuteczność szczepienia przeciwko różyczce w zapobieganiu zachorowaniom i różyczce wrodzonej oraz Zapobieganie zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej. Zalecenia ACIP – przyp. red.). Do pełnego uodpornienia przeciwko odrze i śwince zaleca się 2 dawki szczepionki zawierającej wirusy odry i świnki. W Polsce mamy do dyspozycji tylko MMR (pierwszą dawkę podaje się w 13.–15. mż., a drugą w 6. rż.), dlatego aby zapewnić pełne uodpornienie przeciwko śwince i odrze, optymalnie należałoby podać dziecku 2 dawki tej szczepionki (łącznie dziecko otrzyma wówczas 1 × MR + 2 × MMR), w myśl zasady, że podanie dodatkowej (nadprogramowej) dawki antygenu (w tym przypadku odry i różyczki) jest bezpieczne, a korzyści (pełne uodpornienie przeciwko śwince) przeważają nad potencjalnym ryzykiem niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Dysponujemy również wynikami badań obserwacyjnych (opartych na danych z biernego i czynnego nadzoru nad NOP), w których oceniono bezpieczeństwo podania trzeciej dawki MMR u dzieci i młodych dorosłych. Nie stwierdzono żadnego przypadku ciężkich zdarzeń niepożądanych, a typowe miejscowe lub ogólnoustrojowe NOP w ciągu 2 tygodni po szczepieniu obserwowano u 6–7% dzieci. Zadowalającym rozwiązaniem będzie również podanie 1 dawki MMR (np. gdy rodzic nie zgadza się na podanie 2 dawek), przy czym należy się liczyć z mniejszą skutecznością 1-dawkowego schematu szczepienia wobec świnki (szacuje się, że skuteczność 1 dawki wynosi 72%, natomiast 2 dawek – 86%). Z kolei dziecko, które do tej pory otrzymało 2 dawki MR, należy uznać za w pełni zaszczepione przeciwko odrze i różyczce, natomiast wymaga ono uodpornienia przeciwko śwince. W tym przypadku optymalne wydaje się podanie 1 dawki (ew. 2 dawek) MMR (łącznie dziecko otrzyma wówczas 2 × MR + 1 × MMR lub ew. 2 × MR + 2 × MMR).

Szczepienia zalecane u dzieci podróżujących do Indii

Dziecko pochodzące z Indii, które mieszka na stałe w Polsce, ale razem z rodzicami odwiedza rodzinne strony, w zasadzie należy traktować jak każdego pacjenta zgłaszającego się po poradę medyczną przed podróżą. Szczepienia przed podróżą do Indii może zrealizować lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), warto jednak pamiętać, że konsultacja w zakresie medycyny podróży powinna obejmować nie tylko zalecane szczepienia, ale także inne metody profilaktyki chorób zakaźnych (również tych, którym nie można zapobiegać za pomocą szczepień). Zatem pacjenta lub jego opiekunów należy poinformować o możliwości konsultacji w poradni medycyny podróży. Szczególnie należy traktować dzieci z niedoborami odporności, ponieważ tacy pacjenci zawsze wymagają dokładnej analizy ryzyka związanego z podróżą – w takiej sytuacji optymalne może być skierowanie dziecka do specjalisty chorób zakaźnych, medycyny morskiej i tropikalnej z doświadczeniem w medycynie podróży. W przypadku małych dzieci (w wieku <2 lat), a zwłaszcza niemowląt, profilaktyka niektórych chorób za pomocą szczepień będzie niemożliwa lub utrudniona. W takiej sytuacji warto skłonić rodziców do zastanowienia się, czy podróż rzeczywiście jest konieczna.

Zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi Światowej Organizacji Zdrowia podróżni wyjeżdżający do Indii bezpośrednio z Europy nie są zobowiązani do dodatkowego szczepienia się. Należy jednak:

1. zadbać, aby dziecko miało zrealizowane wszystkie szczepienia obowiązkowe należne dla wieku zgodnie z polskim PSO: przeciwko gruźlicy, WZW typu B, błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib, poliomyelitis, MMR, pneumokokom i rotawirusom
2. zaproponować dodatkowe szczepienia zalecane przed podróżną do Indii (p. tab.):
   • przeciwko WZW typu A (zalecane niezależnie od długości podróży oraz przewidywanych warunków sanitarnych)
   • przeciwko durowi brzusznemu (ryzyko zachorowania na dur brzuszny podczas podróży do Indii jest co najmniej kilka razy większe niż w innych krajach endemicznych; większe ryzyko dotyczy także osób wyjeżdżających do rodziny lub przyjaciół niż do ośrodków turystycznych)
   • przeciwko cholerze (zachorowania u podróżnych są rzadkie, pod warunkiem rygorystycznego przestrzegania zasad higieny oraz bezpiecznego żywienia, szczepienie zaleca się jednak wszystkim osobom podróżującym do krajów, w których utrzymuje się transmisja cholery [aktualna lista krajów dostępna jest na stronie internetowej Centers for Disease Control and Prevention – p. Travelers’ Health. Cholera. wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/cholera])
   • przeciwko wściekliźnie
   • przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu (u dzieci podróżujących do Indii na dłuższy czas, czyli ≥1 mies., co może mieć miejsce w przypadku odwiedzania rodziny).

Przy planowaniu szczepień przed podróżą należy pamiętać, że sytuacja epidemiologiczna chorób zakaźnych jest dynamiczna. W wielu krajach na świecie, m.in. w Indiach, aktualnie obserwuje się epidemie odry. Szczepienie to zasadniczo rozpoczyna się po ukończeniu 12. miesiąca życia (zgodnie z polskim PSO dzieci otrzymują łącznie 2 dawki: pierwszą w 13. mż., a drugą w 6. rż.). W medycynie podróży dopuszcza się jednak, aby dzieciom w wieku 6–11 miesięcy podać 1 dawkę MMR, przy czym należy ją traktować jako dawkę „0” i nie wliczać do standardowego 2-dawkowego schematu, który stosuje się po ukończeniu 12. miesiąca życia. U dzieci <6. roku życia, które do tej pory otrzymały 1 dawkę MMR, można rozważyć podanie drugiej dawki wcześniej niż przewidziano to w PSO, czyli ≥4 tygodnie po pierwszej.

Spośród innych rutynowo zalecanych szczepień należy pamiętać o szczepieniu przeciwko ospie wietrznej – u dzieci w wieku od ukończenia 9. miesiąca życia, 2 dawki w odstępie ≥6 tygodni (zaleca się, aby szczepienie rozpocząć w 12. mż., ale dopuszcza się wcześniejsze), a także przeciwko grypie i COVID-19.