opracowała dr med. Bożena Dubiel
konsultowała prof. dr hab. med. Janina Piotrowska-Jastrzębska
Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Skróty: DTPa-IPV-Hib – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), poliomyelitis (inaktywowana) i Haemophilus influenziae typu b, MBPS – Modified Behavioral Pain Scale, PCV7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, VAS – wzrokowa skala analogowa nasilenia bólu
Wprowadzenie
Podawanie szczepionek domięśniowo jest najczęstszą procedurą wywołującą ból jatrogenny u niemowląt. W wielu badaniach oceniano różne metody pozwalające zmniejszyć nasilenie bólu towarzyszącego szczepieniom (p. Ocena nasilenia bólu związanego ze szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce w zależności od rodzaju szczepionki; Skuteczne metody zmniejszające odczuwanie bólu podczas wykonywania szczepień ochronnych u niemowląt; Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Aktualne (2007) zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii; Szczepionki - szybsze podanie mniej boli; Wpływ rozmiaru igły na immunogenność i ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki u niemowląt; Przeciwbólowe działanie roztworu sacharozy podczas szczepienia niemowląt – przyp. red.). Wiadomo, że nasilenie bólu zależy od rodzaju podawanej szczepionki. Ma to znaczenie zwłaszcza w przypadku wstrzykiwania kilku szczepionek podczas jednej wizyty (a taka sytuacja ma miejsce, gdy realizujemy program szczepień za pomocą szczepionek refundowanych, a nie skojarzonych). Rodzi się zatem pytanie, czy kolejność podawania szczepionek wpływa na nasilenie bólu związanego ze szczepieniem.
Pytanie kliniczne
Czy kolejność, w jakiej szczepionki są wstrzykiwane domięśniowo (podczas jednej wizyty), wpływa na nasilenie bólu związanego ze szczepieniem niemowląt?
Metodyka
badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT
Lokalizacja
1 ośrodek w Kanadzie
Badani
Kryteria kwalifikujące: zdrowe niemowlęta w wieku 2–6 miesięcy.
Kryteria wykluczające: m.in. ostra choroba z gorączką, przewlekła choroba, nadwrażliwość na którykolwiek składnik szczepionek, stosowanie obecnie leków przeciwbólowych miejscowo.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
| wiek | 4,6 mies. |
| chłopcy | 50% |
| stosowanie leku przeciwbólowego doustnie | 35% |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
____________________________________________
Interwencja
Dzieci przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których otrzymywały domięśniowo odpowiednio:
– skojarzoną szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkową), poliomyelitis (inaktywowaną) i Haemophilus influenzae typu b (Pentacel [firmy Sanofi Pasteur]) w przednioboczną powierzchnię uda oraz, po 1–2 minutach, 7-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom (Prevenar [firmy Wyeth]) w przednioboczną powierzchnię drugiego uda – grupa DTPa-IPV-Hib + PCV7;
– te same szczepionki, ale w odwrotnej kolejności – grupa PCV7 + DTPa-IPV-Hib.
Szczepionki podawano za pomocą igły 25G o długości 22 mm.
Dozwolone było podawanie przed szczepieniem doustnych leków przeciwbólowych.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: nasilenie bólu związanego ze szczepieniem oceniane w skali Modified Behavioral Pain Scale (MBPS);
– dodatkowe: (1) nasilenie bólu oceniane przez rodziców na podstawie wzrokowej skali analogowej (VAS), (2) płacz dziecka.
Definicje i metody pomiaru:
– MBPS – ocenę przeprowadzała osoba nieznająca przydziału dzieci do grup na podstawie nagrania wideo; nagranie rozpoczynano 5 sekund przed szczepieniem, a kończono 15 sekund po podaniu szczepionki; w ocenie uwzględniano trzy parametry: (1) wyraz twarzy, (2) płacz i (3) ruchliwość dziecka; każdy oceniano w 3-punktowej skali (0 – ból nie występuje, 3 pkt – największe nasilenie bólu [płacz po szczepieniu oceniano do 4 pkt]); ocenę prowadzono przed szczepieniem, podczas szczepienia oraz 15 sekund po nim;
– VAS – oceniano nasilenie bólu w skali liniowej; zakres: 0 – ból nie występuje, 10 cm – największe nasilenie bólu.
Każde wstrzyknięcie oceniano oddzielnie, a następnie łącznie całą interwencję.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 120 dzieci: 60 w pierwszej kolejności otrzymywało szczepionkę DTPa-IPV-Hib, następnie PCV7, a pozostałym 60 w pierwszej kolejności podano PCV7, a następnie DTPa-IPV-Hib. Obserwację prowadzono przez 15 sekund po podaniu każdej szczepionki. W grupie, która w pierwszej kolejności otrzymała szczepionkę DTPa-IPV-Hib, a następnie PCV7, w porównaniu z grupą szczepioną w odwrotnej kolejności, stwierdzono:
– mniejsze nasilenie bólu związanego ze szczepieniem (2 wstrzyknięcia łącznie) ocenianego przez obserwatora (odpowiednio MBPS: 7,6 vs 8,2 pkt; p = 0,037);
– mniejsze nasilenie bólu związanego ze szczepieniem (2 wstrzyknięcia łącznie) w ocenie rodziców (odpowiednio VAS: 4,2 vs 5,6 pkt; p = 0,003);
– mniejsze nasilenie bólu podczas pierwszego wstrzyknięcia w ocenie obserwatora i w ocenie rodziców (odpowiednio MBPS: 6,3 vs 8,2 pkt; p <0,001 oraz VAS: 2,5 vs 5,3 pkt; p <0,001);
– mniejszy odsetek dzieci, które zareagowały płaczem na pierwsze wstrzyknięcie (68,3 vs 96,7%; RR*: 0,71 [95% CI: 0,54–0,82]);
– mniejsze nasilenie bólu podczas drugiego wstrzyknięcia w ocenie obserwatora, ale podobne w ocenie rodziców (odpowiednio MBPS: 8,2 vs 9,0 pkt; p = 0,004 oraz VAS: 5,9 vs 6,0 pkt; p = 0,94);
– podobny odsetek dzieci, które zareagowały płaczem na drugie wstrzyknięcie (90 vs 98,3%; RR*: 0,91 [95% CI: 0,81–1,0]).
(* obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)
Wnioski
Podanie domięśniowo szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowej), poliomyelitis (inaktywowanej) i Haemophilus influenzae typu b, a następnie 7-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom wywołuje mniejszą reakcję bólową u niemowlęcia niż podanie tych szczepionek w odwrotnej kolejności.
Komentarz
W trakcie realizacji obowiązującego w Polsce Programu Szczepień Ochronnych (PSO) niemowlę jednorazowo otrzymuje nawet 4 wstrzyknięcia szczepionek obowiązkowych (DTP, IPV, Hib, WZW B), a przy uwzględnieniu szczepień zalecanych (PCV, MCV-C) liczba wstrzyknięć jeszcze się zwiększa. Podanie szczepionki w formie iniekcji to najczęstsza jatrogenna przyczyna wywołująca ból u małego, zdrowego dziecka. Ponadto podawanie kilku szczepionek monowalentnych w obowiązującym PSO często budzi obawy rodziców i utrudnia realizację szczepień zalecanych (dodatkowe wstrzyknięcia). Jednym ze sposobów ograniczenia liczby wkłuć jest zakup szczepionek skojarzonych, które niestety nie są refundowane.Zagadnienie ograniczania bólu podczas podawania szczepionek u małych dzieci było przedmiotem wielu badań naukowych. Analizowano na przykład wpływ techniki podania szczepionki na odczuwanie bólu przez dziecko (p. Szczepionki - szybsze podanie mniej boli – przyp. red.).[1] Rekomendacje określają optymalną anatomiczną okolicę ciała do podawania szczepionki i wskazują na konieczność indywidualnego doboru odpowiedniej długości igły, dostosowanej do masy ciała dziecka (p. Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Aktualne (2007) zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii – przyp. red.).[2] Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają skuteczność różnych interwencji zmniejszających odczucie bólu podczas szczepienia, takich jak: karmienie piersią niemowląt w czasie wstrzyknięcia, podawanie roztworów sacharozy przed szczepieniem starszym niemowlętom, stosowanie miejscowych środków znieczulających.[3,4]
Autorzy komentowanej pracy oceniali dodatkowo wpływ kolejności podawanych szczepionek na reakcję bólową u dzieci. Kanadyjscy badacze objęli obserwacją 120 zdrowych niemowląt w wieku 2–6 miesięcy poddanych rutynowym szczepieniom w warunkach ambulatoryjnych w latach 2006–2007. Połowa badanych dzieci otrzymała w pierwszej kolejności szczepionkę przeciwko pneumokokom (PCV), a następnie szczepionkę 5-walentną (DTaP-IPV-Hib). Druga grupa dzieci była szczepiona w odwrotnej kolejności. Stopień nasilenia reakcji bólowych w badanych grupach oceniano, wykorzystując zapis wideo i skalę nasilenia bólu. Dodatkowo reakcje bólowe podczas szczepienia oceniali rodzice. Uzyskane wyniki wskazały, że mniejszą reakcję bólową niemowląt wywołało podanie w pierwszej kolejności szczepionki mniej bolesnej (DTaP-IPV-Hib). Uważa się, że różny stopień nasilenia bólu po podaniu szczepionek iniekcyjnych zależy od wielu czynników, m.in. od ich właściwości fizyko-chemicznych, a zwłaszcza pH. Wyniki przeprowadzonych badań mają istotne implikacje kliniczne w codziennej praktyce pediatrycznej. Aby zmniejszyć odczucie bólu towarzyszącego szczepieniom ochronnym u dzieci, obok znanych sposobów, warto uwzględnić również kolejność podania szczepionek. Należy zaczynać od najmniej bolesnego szczepienia, a kończyć na bardziej bolesnym. Ta prosta metoda ogranicza reakcję bólową u dzieci, a u rodziców – stres.
prof. dr hab. med. Janina Piotrowska-Jastrzębska
Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Piśmiennictwo do komentarza
1. Ipp M., Taddio A., Sam J. i wsp.: Vaccine-related pain: randomised controlled trial of two injection techniques. Arch. Dis. Child., 2007; 92 (12): 1105–1108 (p. Med. Prakt. Pediatr. 2/2008, s. 104–107 – przyp. red.)
2. Schechter N.L., Zempsky W.T., Cohen L.L. i wsp.: Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics, 2007; 119: e1184–e1198 (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2007, s. 44–48 – przyp. red.)
3. Dilli D., Küçük I.Z., Dallar Y.: Interventions to reduce pain during vaccination in infancy. J. Pediatr., 2009; 154 (3): 385–390
4. Taddio A., Nulman I., Goldbach M. i wsp.: Use of lidocaine-prilocaine cream for vaccination pain in infants. J. Pediatr., 1994; 124 (4): 643–648
