Wprowadzenie
Szczepienia ochronne są najczęściej wykonywanymi drobnymi zabiegami u niemowląt i małych dzieci, dlatego należą do częstych przyczyn jatrogennego bólu u dzieci. W badaniach klinicznych oceniano skuteczność wielu różnych sposobów zmniejszania natężenia bólu odczuwanego podczas szczepienia (p. Krem zawierający mieszaninę eutektyczną lidokainy i prylokainy zmniejszał odczucie bólu podczas szczepienia przeciwko odrze, różyczce i śwince, nie osłabiając odpowiedzi immunologicznej, oraz Skuteczne metody zmniejszające odczuwanie bólu podczas wykonywania szczepień ochronnych u niemowląt – przyp. red.). Na nasilenie bólu i występowanie odczynów poszczepiennych może wpływać również sama technika podania szczepionki, na przykład rozmiar igły (p. Wpływ rozmiaru igły na immunogenność i ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki u niemowląt – przyp. red) lub szybkość wykonania zabiegu. Według aktualnych wytycznych, szczepienia domięśniowe należy wykonywać raczej powoli. Zalecenia te są głównie oparte na doświadczeniu, a nie na wynikach wiarygodnych badań. Nie wiadomo zatem, czy szybkie wstrzyknięcie szczepionki może wpływać na natężenie odczuwanego bólu.
Pytanie kliniczne
Czy nasilenie bólu związanego ze szczepieniem niemowląt zależy do szybkości wstrzyknięcia?
Metodyka
badanie z randomizacją, pojedynczo ślepa próba (osoba oceniająca nasilenie bólu nie znała przynależności dzieci do grup – przyp. red.); analiza ITT
Lokalizacja
1 praktyka lekarza rodzinnego w Kanadzie
Badani
Kryteria kwalifikujące: zdrowe niemowlęta w wieku 4–6 tygodni, którym zgodnie z obowiązującym kalendarzem podawano drugą i trzecią dawkę szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowej), poliomyelitis i Haemophilus influenzae typu b (DTaPHib).
Kryteria wykluczające: m.in. przewlekła choroba, reakcja alergiczna po podaniu pierwszej dawki szczepionki DTaPHib
lub uczulenie na którykolwiek składnik szczepionki, ostra choroba przebiegająca z gorączką, stosowanie miejscowo leków
znieczulających.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.) z wyjątkiem płci (64% dzieci w grupie badanej stanowili chłopcy, a w grupie kontrolnej – 39% [p = 0,01]).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
| wiek | 4 mies. |
| chłopcy | 51% |
| kolejne dziecko w rodzinie | 2 |
| stosowanie doustnych leków przeciwbólowych | 15% |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
Interwencja
Dzieci przydzielono losowo do jednej z 2 grup. Wszystkim dzieciom podawano domięśniowo szczepionkę DTaPHib odpowiednio:
– w szybkim wstrzyknięciu (po wkłuciu igły nie wykonywano aspiracji, szczepionkę wstrzykiwano szybko, tzn. w ciągu 1–2 sek., a następnie szybko wyjmowano igłę i uciskano miejsce wstrzyknięcia);
– w standardowym wstrzyknięciu (po wkłuciu igły przez 5–10 sek. wykonywano aspirację, szczepionkę podawano powoli, tzn. w ciągu 5–10 sek., a następnie powoli wyjmowano igłę i uciskano miejsce wstrzyknięcia – metoda zgodna z aktualnymi wytycznymi).
Szczepionki podawano za pomocą igły 25G o długości 22 mm.
Dozwolone było podawanie doustnych leków przeciwbólowych.
Zachowanie dziecka nagrywano na taśmie wideo. Nagranie rozpoczynano 5 sekund przed rozpoczęciem szczepienia, a kończono 30 sekund po jego zakończeniu.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: nasilenie bólu związanego ze szczepieniem oceniane w skali Modified Behavioral Pain;
– dodatkowe: (1) płacz dziecka, (2) nasilenie bólu oceniane przez rodziców na podstawie wzrokowej skali analogowej (VAS), (3) nasilenie bólu oceniane przez lekarza szczepiącego na podstawie VAS;
– inne: działania niepożądane.
Definicje:
– Modified Behavioral Pain Scale (MBPS) – ocenę przeprowadzała osoba nieznająca przydziału dzieci do grup na podstawie nagrania wideo, uwzględniając: wyraz twarzy, płacz i ruchliwość dziecka według następującej punktacji: 0 – ból
nie występuje, 10 pkt – największe nasilenie bólu; określano różnicę w punktacji między ocenami przeprowadzonymi 15 sek. po szczepieniu i 5 sek. przed szczepieniem (stan wyjściowy).
– VAS – wzrokowa skala analogowa nasilenia bólu, zakres 0 – ból nie występuje, 10 mm – największe nasilenie bólu.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 113 niemowląt: 56 szczepionkę podawano w szybkim wstrzyknięciu, a 57 – w standardowym wstrzyknięciu. Obserwację prowadzono przez 30 sekund po podaniu szczepionki. W grupie otrzymującej szczepionkę w szybkim
wstrzyknięciu, w porównaniu z grupą otrzymującą szczepionkę w standardowym wstrzyknięciu, stwierdzono:
– mniejsze nasilenie bólu związanego ze szczepieniem ocenianego w MBPS (różnica w porównaniu z oceną wyjściową: 3,3 vs 5,6 pkt, p <0,001);
– mniejsze nasilenie bólu według rodziców (różnica w porównaniu z oceną wyjściową w VAS: 1,9 vs 3,5 mm, p <0,001);
– mniejsze nasilenie bólu według lekarza (różnica w porównaniu z oceną wyjściową VAS: 1,4 vs 2,8 mm, p <0,001);
– mniejsze ryzyko, że dziecko będzie płakało (43 vs 82%; RR*: 0,52 [95% CI: 0,37–0,70]) i krótszy czas trwania płaczu (śr.: 0 vs 14,7 sek., p <0,001).
U żadnego dziecka nie stwierdzono działań niepożądanych związanych bezpośrednio z podaniem szczepionki.
(* obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)
Wniosek
Szybkie domięśniowe wstrzyknięcie szczepionki DTaP-Hib wiąże się z mniejszym natężeniem bólu związanego ze szczepieniem niż wskrzyknięcie standardowe (powolne).
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Konsultacyjna Poradnia Szczepień dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka
w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie
Komentarz
Wszystkie wstrzyknięcia wykonywane u dzieci w pierwszych dwóch latach życia związane z realizacją programu szczepień są "bolesną" procedurą, sprawiającą cierpienie małym pacjentom. Zabieg ten jest także stresujący dla rodziców oraz personelu medycznego. Zagadnienie to staje się coraz ważniejsze, ponieważ z roku na rok przybywa zarówno szczepień obowiązkowych (refundowanych), jaki i zalecanych (finansowanych przez rodziców dzieci). W obowiązującym w Polsce Programie Szczepień Ochronnych wśród szczepionek obowiązkowych i refundowanych jak dotąd nie uwzględniono wielu preparatów wieloskładnikowych (tzw. wysoko skojarzonych), które pozwalają uniknąć 2 lub 3 wstrzyknięć pojedynczych szczepionek. Sprawia to, że wielu rodziców decyduje się na zakup zalecanych szczepionek pięcio- lub sześcioskładnikowych, aby w ten sposób ograniczyć liczbę wkłuć i zmniejszyć cierpienie dziecka oraz własny stres.Jednak zdecydowana większość dzieci nadal otrzymuje nawet 3 wstrzyknięcia podczas jednej wizyty lekarskiej. W ciągu pierwszych dwóch lat życia polskie dziecko otrzymuje ponad 20 wstrzyknięć! W związku z tym zmniejszanie nasilenia bólu stanowi ważny element rozmowy lekarza z rodzicami. Rodziców należy poinformować, że mogą oni odegrać istotną rolę w zmniejszeniu nasilenia bólu odczuwanego w trakcie szczepienia dziecka. Wiadomo, że świadoma obecność rodziców przy wykonywaniu tej procedury, przytulenie dziecka, odwrócenie jego uwagi, karmienie podczas szczepienia lub podanie przed szczepieniem roztworu cukru, mogą w istotny sposób zwiększyć komfort dziecka, a tym samym zminimalizować jego cierpienie związane ze szczepieniem.[1,2] Należy podkreślić, że prawidłowy przebieg okresu poszczepiennego i bezpieczeństwo dziecka są ściśle związane z wiedzą rodziców i stosowaniem się do zaleceń lekarza i pielęgniarki. Ogromną rolę odgrywa także personel medyczny, który powinien się wykazać profesjonalizmem. Kluczowe znaczenie ma fachowość pielęgniarki wykonującej szczepienie, w tym wybór odpowiedniej okolicy anatomicznej ciała do podania szczepionki oraz dobór optymalnego rozmiaru igły. Na odczuwanie bólu może również wpływać sposób podania szczepionki. Autorzy komentowanego badania postawili sobie pytanie: czy technika podania szczepionki ma istotny wpływ na nasilenie bólu odczuwanego przez dziecko podczas szczepienia?
Tradycyjną metodę szczepienia, polegającą na powolnym podawaniu szczepionki z poprzedzającą ją wolną aspiracją, porównano z szybkim wkłuciem, szybkim wstrzyknięciem szczepionki i szybkim usunięciem igły. W komentowanym badaniu wykazano, że ból związany ze szczepieniem jest mniejszy w przypadku szybkiego wstrzyknięcia szczepionki (bez aspiracji), i że takie postępowanie nie jest obarczone ryzykiem wystąpienia odczynów miejscowych, dlatego należy je propagować. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),[3] przed podaniem szczepionki nie zaleca się wykonywać aspiracji, ponieważ w okolicach anatomicznych ciała wybieranych do wstrzyknięcia szczepionek nie przebiegają większe naczynia krwionośne (p. http://www.mp.pl/artykuly/?aid=36938">Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych - cz. IV. Zalecenia Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) – przyp. red.). Wybór odpowiednich okolic anatomicznych ciała do wstrzyknięć domięśniowych i podskórnych, odpowiednio dobrana igła, właściwy kąt nachylenia igły i podanie szczepionki na odpowiedniej głębokości odgrywają istotną rolę w zapobieganiu niepożądanym odczynom poszczepiennym.
dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Konsultacyjna Poradnia Szczepień dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka
w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Schechter N.L., Zempsky W.T., Cohen L.L. i wsp.: Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics, 2007; 119: e1184–1198
2. Cohen-Reis E., Roth E.K., Syphan J.L. i wsp.: Effective pain reduction for multiple immunization injections in young infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2003; 157: 1115–1120
3. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5115a1.htm
