Uogólniona pokrzywka po podaniu szczepionki durowo-tężcowej

U 42-letniego pracownika zatrudnionego na stanowisku ładowacz odpadów komunalnych dzień po podaniu pierwszej dawki szczepionki durowo-tężcowej (TyT) wystąpiła uogólniona pokrzywka. Prawdopodobnie kilka lat wcześniej mężczyzna otrzymał 2 dawki szczepionki, ale nie posiada żadnej dokumentacji medycznej. Pacjent nie choruje przewlekle, nie przyjmuje żadnych leków, wywiad w kierunki alergii jest ujemny. Po wcześniejszych szczepieniach nie obserwowano żadnych odczynów. Jak dalej postąpić z tym pacjentem? Czy doszczepić go jedną dawką polisacharydowej szczepionki przeciwko durowi brzusznemu i potem powtarzać szczepienie co 3 lata (przy dobrej tolerancji szczepionki), a osobno uzupełnić szczepienie przeciwko tężcowi według obowiązującego schematu? Czy tylko szczepić przeciw tężcowi, a całkowicie zrezygnować ze szczepienia przeciwko durowi brzusznemu?

Nie wiemy, który składnik szczepionki TyT wywołał opisany odczyn po podaniu pierwszej dawki. Mogła to być całokomórkowa komponenta durowa, ale równie dobrze toksoid tężcowy. Zgodnie z ogólnymi wytycznymi ACIP, wystąpienie pokrzywki nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do kontynuowania szczepień. Z drugiej strony zgodnie z zaleceniami wytwórcy szczepionki TyT nie należy stosować, jeśli rozpoznano nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze szczepionki, z czym prawdopodobnie mamy do czynienia w opisanym przypadku. Ponadto jest bardzo prawdopodobne, że pacjent został uodporniony przeciwko tężcowi. Wynika to z następujących przesłanek:

1. Pacjent, który ma 42 lata, urodził się w 1972 lub 1973 roku. W latach 70. XX wieku w Polsce obowiązywały powszechne szczepienia DTP, a wyszczepialność sięgała 99–100%. Funkcjonowała dobrze medycyna szkolna. Zatem z bardzo dużym prawdopodobieństwem pacjent został zaszczepiony przeciwko tężcowi w dzieciństwie.
2. W latach 90. XX wieku służba wojskowa była obowiązkowa. Jej odbycie jest argumentem za uodpornieniem czynnym przeciwko tężcowi, bo wojsko prowadziło czynną profilaktykę tężca.
3. Pacjent jest ogólnie zdrowy i nie przyjmuje leków. Nie ma powodów, aby przypuszczać, że był zwolniony ze szczepień lub ma zaburzoną odporność.

Reasumując, jest bardzo prawdopodobne, że podana szczepionka TyT stanowiła dawkę przypominającą tężca i pacjent został dzięki temu skutecznie uodporniony wobec tej choroby.

Co do uodpornienia przeciwko Salmonella typhi, zgadzam się, że zdecydowanie mniej ryzykowne będzie podanie oczyszczonej szczepionki polisacharydowej, która wywołuje mniej działań niepożądanych, niż 2 kolejnych dawek szczepionki całokomórkowej, szczególnie że szczepionka Typhim Vi wymaga pojedynczej dawki i zapewnia odporność na zbliżony okres. Jeszcze lepszym wyjściem byłoby podanie znaczniej mniej reaktogennej „żywej” szczepionki doustnej, która niestety nie jest dostępna w Polsce.

Podsumowując, doradzam podanie pacjentowi pojedynczej dawki polisacharydowej szczepionki przeciwko durowi brzusznemu po upływie co najmniej 4 tygodni od podania TyT. W razie dalszych wątpliwości, przed szczepieniem przeciwko tężcowi warto oznaczyć stężenie swoistych przeciwciał.