Kiedy rozważyć szczepienie MMR przed ukończeniem 12. miesiąca życia?

Aktualnie w niektórych krajach w Europie notuje się znaczne zwiększenie liczby zachorowań na odrę, przed czym przestrzega nawet Światowa Organizacja Zdrowia i European Centre for Disease Prevention and Control. Czy w związku z tym pierwszą dawkę szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) można podawać dzieciom, które jeszcze nie ukończyły 1. roku życia? W Charakterystyce Produktu Leczniczego jest zapis, że w sytuacjach szczególnych dopuszcza się szczepienie przeciwko odrze już po ukończeniu 9. miesiąca życia. (A) Co zaliczamy do sytuacji szczególnych? Czy uczęszczanie do żłobka/przedszkola (skupisko potencjalnie chorych dzieci) jest taką sytuacją? (B) Czy istnieją wskazania do zaszczepienia niemowlęcia, którego rodzeństwo miało kontakt w przedszkolu z dzieckiem chorym na odrę (kontakt osoby z kontaktu)? Rodzeństwo niemowlęcia dotychczas otrzymało 1 dawkę MMR. (C) Czy wcześniejsze podanie MMR jest bezpłatne (z puli preparatów, którymi dysponują stacje sanitarno-epidemiologiczne)?

Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) dzieci do ukończenia 19. roku życia podlegają obowiązkowemu szczepieniu przeciwko odrze (oraz śwince i różyczce) preparatem MMR. Pierwszą dawkę otrzymują w 13.–15. miesiącu życia, a drugą w 6. roku życia. Obie dostępne w Polsce szczepionki MMR są zarejestrowane do stosowania od wieku 9 miesięcy, przy czym ta granica wiekowa jest zarezerwowana do sytuacji szczególnych (p. dalej). Optymalnie szczepienie należy rozpocząć po ukończeniu 12. miesiąca życia (szczepienie wykonane w okresie niemowlęcym może mieć mniejszą skuteczność z powodu utrzymujących się we krwi dziecka przeciwciał matczynych).

Co zaliczamy do sytuacji szczególnych? Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) szczepienie MMR można wykonać w wieku <12 miesięcy (nawet od ukończenia 6. mż.) w razie dużego ryzyka zachorowania na odrę (np. w razie wybuchu epidemii lub przed podróżą do kraju o zwiększonej zachorowalności na odrę). Podobne zalecenia wydała Światowa Organizacja Zdrowia (p. Szczepionki przeciwko śwince – przyp. red.). Za sytuację szczególną można również uznać szczepienie poekspozycyjne (po kontakcie z chorym na odrę). Należy jednak pamiętać, że w Polsce szczepienie MMR dzieci w wieku 6–8 miesięcy jest postępowaniem off-label.

W każdej sytuacji dawka MMR podana przed ukończeniem 12. miesiąca życia jest traktowana jako tzw. dawka „0” i nie należy jej wliczać do schematu szczepienia. Należy ją powtórzyć ≥28 dni od poprzedniego szczepienia, po ukończeniu 12. miesiąca życia (zgodnie z PSO optymalnie między 13. a 15. mż.). Trzecią dawkę szczepionki należy podać zgodnie z PSO w 6. roku życia.

Profilaktykę poekspozycyjną odry można przeprowadzić za pomocą szczepienia lub preparatu immunoglobulin. Jeżeli dojdzie do ekspozycji dziecka na odrę po ukończeniu 9. miesiąca życia, preferuje się szczepienie (należy je wykonać w ciągu 72 h od kontaktu z chorym). W przypadku młodszych dzieci, jeśli nie ma szczepionek zarejestrowanych do stosowania <9. miesiąca życia ani lokalnych zaleceń, metodą z wyboru najczęściej jest podanie preparatu immunoglobulin (w Polsce dostępne są immunoglobuliny dożylne [IVIG]). Są one jednak nieco mniej skuteczne (ok. 83%). Jeśli podanie IVIG nie będzie możliwe, wówczas u dzieci w wieku 6–8 miesięcy należy rozważyć szczepienie, jednocześnie informując rodziców, że jest to postępowanie off-label. W profilaktyce poekspozycyjnej odry IVIG zaleca się także innym osobom, którym nie można podać MMR (preparat „żywy”), na przykład kobietom w ciąży, osobom z ciężkim niedoborem odporności lub jeśli od ekspozycji minęły >72 h (IVIG można podać do 6 dni od kontaktu). Należy pamiętać, że osoby bez przeciwwskazań do szczepienia, którym wcześniej podano IVIG, należy później zaszczepić. MMR można podać ≥8 miesięcy po dożylnym podaniu immunoglobulin.

Co należy rozumieć przez sytuacje szczególne w kontekście Polski? W aktualnej sytuacji epidemiologicznej za taką sytuację należy uznać ekspozycję, czyli kontakt z osobą, u której rozpoznano odrę, lub podróż do kraju, w którym notuje się znaczne zwiększenie zachorowalności na odrę (epidemie). Sama zwiększona liczba zachorowań na odrę w Polsce aktualnie nie jest wskazaniem do zmiany PSO. Rzeczywiście obserwujemy nieco większą zapadalność niż w poprzednich latach (zwłaszcza w czasie pandemii COVID-19), ale według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny od 1 stycznia do 30 czerwca 2024 roku zgłoszono 222 przypadki odry. Zmiana sposobu szczepienia całej populacji dzieci wymaga zmiany PSO i odrębnych zaleceń. Z informacji przekazanych Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” przez Ministerstwo Zdrowia i Główny Inspektorat Sanitarny wynika, że takich ogólnych rekomendacji aktualnie nie ma. Ewentualne wskazania do wcześniejszego szczepienia lekarz może rozważyć indywidualnie. Aktualnie samo uczęszczanie dziecka do żłobka również nie jest sytuacją szczególną. Natomiast rozpoznany przypadek odry w żłobku jest wskazaniem do profilaktyki poekspozycyjnej odry u dzieci z kontaktu. Wystąpienie odry w przedszkolu, do którego uczęszcza zaszczepione 1 dawką MMR rodzeństwo niemowlaka, również nie jest wskazaniem do wcześniejszego szczepienia tego niemowlęcia (jest to kontakt z osobą z kontaktu). Warto natomiast w takiej sytuacji podać drugą dawkę MMR dziecku, które miało kontakt z chorym, a dotychczas otrzymało tylko 1 dawkę. 1 dawka szczepionki wywołuje odpowiedź immunologiczną u około 90% zaszczepionych, stąd podanie drugiej dawki jest uzasadnione.

Odnośnie do finansowania dodatkowych dawek MMR, ponieważ aktualnie nie ma powszechnego zalecenia dotyczącego wcześniejszego szczepienia przeciwko odrze, podanie pierwszej dawki szczepionki przed 13. miesiącem życia, a drugiej przed 6. rokiem życia bez istotnych wskazań (np. na prośbę rodziców, którzy wyjeżdżają z dzieckiem do kraju, w którym nie ma epidemii odry) nie jest objęte finansowaniem publicznym, tzn. rodzic dziecka płaci za dawkę szczepionki (na podstawie korespondencji e-mail Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” z Ministerstwem Zdrowia z 29.04.2024 r.). Natomiast szczepienie poekspozycyjne dziecka przed ukończeniem 12. miesiąca życia lub po ukończeniu 12. miesiąca życia odbywa się z wykorzystaniem szczepionki zakupionej przez Ministerstwo Zdrowia, tzn. rodzic nie płaci za szczepionkę. Dotyczy to również sytuacji, gdy dziecko wymaga wcześniejszego szczepienia przeciwko odrze z powodu indywidualnych wskazań (sytuacji szczególnych) wymienionych w ChPL, tzn. przed wyjazdem do regionu, gdzie jest epidemia odry lub obserwuje się znaczne zwiększenia zachorowalności (na podstawie korespondencji e-mail Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia z Ministerstwem Zdrowia z 10.07.2024 r.). Szczepionkę MMR do szczepienia dzieci w wymienionych wyżej sytuacjach można zamówić w powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, jednak procedura ta nie może w żaden sposób wpłynąć na opóźnienie szczepienia. Profilaktykę poekspozocyjną za pomocą szczepień należy zastosować do 72 h od kontaktu z chorym na odrę.