Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Stwardnienie rozsiane a szczepienia przed podróżą

28.08.2017
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

29-letnia kobieta chorująca na stwardnienie rozsiane jest od roku leczona fingolimodem. Od tego czasu w morfologii krwi stwierdza się leukopenię (ok. 2000/µl) oraz limfopenię (ok. 400/ µl), nie wpływa to jednak na częstość występowania infekcji. Kobieta planuje 3-tygodniowy wyjazd do Malezji. Czy można ją bezpiecznie zaszczepić przeciwko durowi brzusznemu, WZW typu A i B oraz przeciwko wściekliźnie? Czy szczepienia wykonane w trakcie terapii fingolimodem będą skuteczne?

Bezpieczeństwo szczepień ochronnych u chorych na stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) od dawna budzi niepokój, ponieważ w piśmiennictwie dostępne są opisy przypadków rzutu choroby po szczepieniu. Chociaż SM jest najczęstszą chorobą demielinizacyjną, jak dotąd przeprowadzono niewiele badań na temat wpływu szczepień na jej przebieg. Dostępne dane wskazują, że szczepienia ochronne nie wpływają ani na ryzyko zachorowania na SM, ani na przebieg kliniczny już istniejącej choroby (p. Szczepienie chorych na stwardnienie rozsiane – przyp. red.). Ryzyka zaostrzenia choroby nie zwiększają natomiast szczepionki przeciwko odrze, różyczce i ospie wietrznej, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, poliomyelitis, gruźlicy oraz zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze podane w okresie stabilizacji SM. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce, które jest przeciwwskazane. Zgodnie z ogólnymi zasadami kwalifikacji do szczepień zaostrzenie przebiegu klinicznego SM stanowi czasowe przeciwwskazanie do wszystkich szczepień, dlatego towarzystwa naukowe, w tym American Academy of Neurology, zalecają ich odroczenie w okresie zaostrzenia choroby. Jedyną szczepionką, którą w razie potrzeby można podać nawet w trakcie ostrego rzutu choroby, jest szczepionka przeciwko tężcowi.

Wspomniany w pytaniu fingolimod jest związkiem organicznym o działaniu immunosupresyjnym, który stosuje się u dorosłych w leczeniu SM o ciężkim przebiegu, szybko postępującym lub w przypadku nieskuteczności interferonu ß. Lek moduluje czynność receptorów sfingozyno-1-fosforanu typu 1 (S1PR1), hamując migrację limfocytów T z węzłów chłonnych do OUN. W efekcie zmniejsza wynikający z autoagresji uszkadzający wpływ tych limfocytów na komórki OUN. Główny efekt farmakodynamiczny fingolimodu polega zatem na zależnym od dawki zmniejszeniu liczby limfocytów obwodowych do 20–30% wartości wyjściowych w następstwie odwracalnego zatrzymania limfocytów w tkankach limfatycznych. Stopnia immunosupresji nie można ocenić na podstawie zmniejszenia liczebności subpopulacji limfocytów (np. komórek CD4) we krwi obwodowej, ponieważ lek działa w mechanizmie ich redystrybucji, a nie zmniejszenia ogólnej liczby. Immunosupresja dotyczy zatem wybiórczo OUN, co potwierdzono w badaniach klinicznych, w których całkowita częstość zakażeń po podaniu fingolimodu w dawce 0,5 mg była podobna jak po podaniu placebo. Nieco częściej obserwowano natomiast zakażenia dolnych dróg oddechowych, głównie zapalenie oskrzeli i płuc, oraz w mniejszym stopniu zakażenia wirusami Herpes. Znane są także przypadki rozsianych zakażeń wirusami Herpes, a po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi, na przykład wirusem JC (wirus Johna Cunninghama, który wywołuje postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię), wirusem opryszczki pospolitej, kryptokokami, w tym kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, i atypowymi mykobakteriami. Zgodnie z informacjami zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), podczas leczenia fingolimodem i przez 2 miesiące po jego zakończeniu szczepienia ochronne mogą być mniej skuteczne. Natomiast stosowanie szczepionek atenuowanych może zwiększać ryzyko wystąpienia zakażeń, dlatego pacjentom leczonym fingolimodem nie należy podawać „żywych” szczepionek.

Chorych na SM leczonych fingolimodem, którzy planują podróż w rejony endemicznego występowania żółtej gorączki (co nie dotyczy opisanej pacjentki), należy poinformować, że szczepienie przeciwko tej chorobie wiąże się z ryzykiem zaostrzenia SM, natomiast pozostałe szczepienia nie zwiększają takiego ryzyka, choć mogą być mniej skuteczne. Na podstawie mechanizmu działania leku – redystrybucji limfocytów – należy oczekiwać niewielkiego wpływu na skuteczność szczepień, choć jeszcze tego dokładnie nie zbadano. Uważam zatem, że ze względu na małe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym małe ryzyko zaostrzenia SM, a duże prawdopodobieństwo dobrej odpowiedzi na szczepienie, pacjentkę należy przed wyjazdem zaszczepić przeciwko WZW typu A, typu B, wściekliźnie i durowi brzusznemu, a także podać jej dawkę przypominającą szczepionki przeciwko tężcowi i błonicy lub tężcowi, błonicy i polio czy tężcowi, błonicy i krztuścowi, o ile od podania ostatniej dawki upłynęło ponad 10 lat. Ze względu na spodziewaną mniejszą skuteczność szczepień proponuję zastosować szczepionki zawierające większe dawki antygenów, to jest nieskojarzone szczepionki przeciwko WZW typu A i typu B oraz polisacharydową szczepionkę durową (Typhim Vi). Skuteczność uodpornienia można sprawdzić poprzez ilościowe oznaczenie swoistych przeciwciał anty-HAV i anty-HBs. Podobnie można oznaczyć przeciwciała przeciwko wściekliźnie i tężcowi, choć dostępność tych testów jest nieco ograniczona.

Piśmiennictwo:

1. Kotulska K.: Szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym w schorzeniach demielinizacyjnych u dzieci. W: Jóźwiak S. (red.): Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci. Lublin, 2012; tom 12: 105–107
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Gileya
3. Farez M.F., Correale J.: Yellow fever vaccination and increased relapse rate in travelers with multiple sclerosis. Arch. Neurol., 2011; 68: 1267–1271
4. Farez M.F., Ysrraelit M.C, Fiol M. i wsp.: H1N1 vaccination does not increase risk of relapse in multiple sclerosis: a self-controlled case-series study. Mult. Scler., 2012; 18: 254–256
5. Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/
6. CDC. Health information for travelers to Malaysia wwwnc.cdc.gov/travel/
7. National Multiple sclerosis society. Vaccinations. www.nationalmssociety.org

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań