Czy pacjenta w wieku 58 lat z rozpoznaną przewlekłą białaczką limfocytową należy zaszczepić przeciwko pneumokokom? Wyniki badań krwi są następujące: liczba leukocytów 11 000/µl (bez leczenia), płytki krwi i krwinki czerwone w normie, od 2008 r. hipogammaglobulinemia, aktualne wyniki: stężenie IgG 4,13 g/l, przeciwciała przeciwko błonicy <100, przeciwciała przeciwtężcowe do kontroli za 2 lata, pełne szczepienie przeciwko tężcowi wykonano w 2009 r. Powyższe wyniki były podstawą zlecenia w 2011 r. szczepienia Td. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym w 2012 r. nie stwierdzono zwiększenia stężenia przeciwciał pomimo szczepienia. Czy wskazane są inne szczepienia?
U pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową istnieje zwiększone ryzyko zakażenia bakteriami Streptococcus pneumoniae, dlatego należy im zalecać szczepionkę przeciwko pneumokokom. U 58-letniego pacjenta uodpornienie można przeprowadzić za pomocą szczepionki skoniugowanej Prevenar 13 i szczepionki polisacharydowej 23-walentnej. Minimum 2 miesiące po podaniu Prevenaru zaleca się podanie szczepionki polisacharydowej. Jest to optymalny sposób uodpornienia (p. Szczepionki przeciwko pneumokokom u dorosłych z niedoborami odporności).
Pacjentowi, o którym mowa w pytaniu, należy również zalecić szczepienie przeciwko grypie oraz meningokokom.
Brak danych dotyczących szczepienia przeciwko WZW typu B. Pacjent powinien otrzymać 3-dawkowy schemat, jeśli wcześniej nie został zaszczepiony. Jeżeli natomiast pacjent został uodporniony, należy monitorować stężenie przeciwciał anty-HBs (nie powinno być mniejsze niż 10 mIU/ml).
Należy również rozważyć szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) – w przypadku pacjentów z zaburzeniami odporności można poszerzyć uodpornienie o to szczepienie. Dostępne w Polsce szczepionki są zarejestrowane (w zależności od preparatu) do ukończenia 5. roku życia lub 71. miesiąca życia, dlatego u opisanego pacjenta szczepionkę przeciwko Hib zastosowano by poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label).
Stan uodpornienia opisanego pacjenta wobec tężca jest niejasny. Czy po podaniu dawki przypominającej szczepionki doszło do wytworzenia ochronnego poziomu przeciwciał? Dlaczego kontrolę poziomu przeciwciał zaplanowano za 2 lata?
Jeżeli mimo szczepień nie udaje się uzyskać minimalnego stężenia przeciwciał uznawanego za ochronne (0,1 IU/ml), w przypadku zranienia należy zastosować immunoglobulinę przeciwtężcową.
Nie jest jasna również odpowiedź pacjenta na szczepienie przeciwko błonicy. Ze względu na brak jednostek nie można określić, czy przeciwciała przeciwko błonicy o stężeniu <100, to wartość ochronna, czy nie (stężenie uznawane za ochronne wynosi >0,1 IU/ml). Aktualne ryzyko zachorowania na błonicę jest na szczęście w Polsce niewielkie.
W przypadku pacjentów przewlekle chorych należy przeprowadzać szczepienia ochronne we współpracy z prowadzącym specjalistą. W przypadku opisanego pacjenta z przewlekłą białaczką i hipogammaglobulinemią, który prawdopodobnie gorzej odpowiada na szczepienia, podanie szczepień bezpośrednio przed chemioterapią może być kolejnym czynnikiem pogarszającym odpowiedź immunologiczną. Zaleca się, aby odstęp pomiędzy szczepieniem a chemioterapią wynosił co najmniej 2 tygodnie.
Piśmiennictwo: 1. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60 (RR02): 1–60.2. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR, 2010; 34: 1102–1106.
3. Recommended adult immunization schedule United States 2010. MMWR, 2010; 59 (01): 1–4.
