Jak zaplanować zaległe szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (Td) oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) u 15-letniej pacjentki chorującej na miastenię? Dziewczynka jest leczona od 11 miesięcy Mestinonem (4 x 1 tabl.) i Encortonem (15 mg/24 h do 31.08.2012 r., obecnie 10 mg/24 h). W poradni chorób mięśni wydano zaświadczenie: „brak bezwzględnych przeciwwskazań do szczepień”. U dziewczynki od ok. 1,5 tygodnia obserwuje się nasilenie objawów miastenicznych.
W zadanym pytaniu nie podano przyczyny odroczenia szczepień u 15-letniej pacjentki. Należy zatem założyć, że odroczenie szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy (Td) w 14. roku życia miało związek z chorobą trwającą od 11 miesięcy (miastenia). Nie wiadomo też, dlaczego nie przeprowadzono szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) w 10. roku życia. Nie ma żadnych informacji na temat przeprowadzonych dotąd szczepień, ich przebiegu oraz wywiadu w kierunku alergii, chorób neurologicznych itp., które są niezbędne w procesie kwalifikacji do szczepień (p. Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci, młodzieży i dorosłych).
Aby ustalić wskazania lub przeciwwskazania do szczepień, konieczne jest zebranie pełnego wywiadu, dlatego moja odpowiedź na zadane pytanie może się opierać jedynie na podanych powyżej informacjach z ostatnich 11 miesięcy.
- Szczepionkę Td („nieżywą”) można podać podczas leczenia immunosupresyjnego, ale odpowiedź na szczepienie może być słabsza, jeśli stosuje się duże dawki leków.
- Szczepionki „żywe”, do których należy MMR, można podawać miesiąc po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego w dużych dawkach (w tym glikokortykosteroidów [GKS]). Stosowanie GKS w dawkach 2 mg/kg mc. lub ≥20 mg/24 h przez ponad 14 dni wywołuje efekt immunosupresyjny i jest przeciwwskazaniem do podania szczepionek „żywych”. Według zaleceń brytyjskich, szczepionek „żywych” nie należy także podawać dzieciom otrzymującym prednizon w dawce 2 mg/kg mc./24 h przez tydzień lub 1 mg/kg mc./24 h przez miesiąc oraz dorosłym otrzymującym prednizon w dawce 40 mg/24 h przez ponad tydzień. W przypadku opisanym w pytaniu zarówno dawka 15 mg/24 h, jak i 10 mg/24 h nie spełnia tych kryteriów.
- Opinia specjalisty z poradni chorób mięśni, który wydał zaświadczenie o braku bezwzględnych przeciwwskazań do szczepień, nie wyklucza wystąpienia przeciwwskazań względnych, które także należy uwzględnić przy kwalifikacji do szczepienia. W tym przypadku czasowym (względnym) przeciwwskazaniem jest opisane w pytaniu nasilenia objawów miastenicznych. W takiej sytuacji należy się oprzeć na regule ogólnej, że zaostrzenie choroby przewlekłej stanowi czasowe wskazanie do odroczenia szczepień.
Podsumowując, zarówno choroba (miastenia), jak i leczenie, nie stanowią przeciwwskazań do podania szczepionki Td i MMR. Czasowym przeciwwskazaniem do podania obu szczepionek jest zaostrzenie objawów choroby (miastenii) i konieczność weryfikacji dotychczasowego leczenia. Jeśli po wprowadzeniu zmian dawki Encortonu nie przekroczą 20 mg/24 h, a stan zdrowia pacjentki się poprawi, to można jej podać szczepionkę Td, a następnie (np. po 2 tygodniach) MMR. Jednocześnie, ze względu na porę roku i stan zdrowia pacjentki, poza zaległymi szczepieniami (Td i MMR) należy jej zaproponować także szczepienie przeciwko grypie.
Piśmiennictwo:1. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR, 2011; 60 (No. 2).
2. American Academy of Pediatrics; Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S., eds.: Red book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, Il (USA), 2009: 46 i 78.
3. Department of Health, Salisbury D., Ramsay M., Noakes K. eds.: Immunization against infectious disease. 3rd ed. Departament of Health Wellington House 135-155, Waterloo Road, London, 2006: 43.
4. CDC: Prevention and control of influenza with vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). United States, 2012-13 influenza season. MMWR, 2012; 61 (No. 32): 613-619.
