Jakie szczepionki można i powinno się podać 10-letniemu dziecku, które przebyło radio- i chemioterapię z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL)? Dziecko jest w remisji od lata 2012 roku. Przed zachorowaniem na ALL dziecko do 5. roku życia otrzymało wszystkie szczepienia obowiązkowe zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, przebyło również ospę wietrzną. Od czasu remisji liczba leukocytów utrzymuje się w granicy 4–5,5 tys./µl.
Długotrwała immunosupresja spowodowana leczeniem przeciwnowotworowym oraz upośledzenie funkcji układu immunologicznego wskutek samej choroby nowotworowej sprawia, że wykonywanie większości szczepień w trakcie leczenia onkohematologicznego jest nieuzasadnione (ze względu na ograniczoną zdolność do wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej) lub przeciwwskazane (jak w przypadku szczepionek „żywych”). Zatem podstawowymi metodami zapobiegania chorobom zakaźnym w trakcie leczenia przeciwnowotworowego są: izolacja pacjentów od źródeł zakażenia, stosowanie uodpornienia biernego lub chemioprofilaktyki po kontakcie z drobnoustrojem oraz uodparnianie czynne osób z otoczenia dziecka chorego na nowotwór (personel, bliscy krewni) – tzw. „strategia kokonu”. Leczenie przeciwnowotworowe upośledza również pamięć immunologiczną wytworzoną dzięki szczepieniom zrealizowanym przed zachorowaniem na chorobę nowotworową, co stwarza konieczność podania dodatkowych dawek szczepionek po zakończeniu leczenia onkohematologicznego.
W praktyce do szczepień ochronnych powraca się po upływie kilku – kilkunastu miesięcy po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Zalecany czas wznowienia szczepień preparatami inaktywowanymi po chemioterapii standardowej (bez przeszczepienia komórek krwiotwórczych) wynosi 3–6 miesięcy, a w przypadku szczepionek „żywych” – 6–12 miesięcy. Nie bez znaczenia pozostaje jednak typ szczepionki oraz sytuacja epidemiologiczna danej choroby – w razie epidemii lub zwiększonego ryzyka kontaktu z daną chorobą w niektórych sytuacjach uzasadnione jest wcześniejsze szczepienie (p. Szczepienie dzieci chorych przewlekle pyt. 4.).
Liczba dawek szczepionki zależy od stanu uodpornienia przeciwko danej chorobie zakaźnej przed zachorowaniem na nowotwór. Jeżeli dziecko nie zrealizowało schematu podstawowego szczepienia, konieczne jest zastosowanie schematu podstawowego, jeśli natomiast przed leczeniem onkohematologicznym było zaszczepione w schemacie podstawowym, zazwyczaj stosuje się wyłącznie dawki przypominające poszczególnych szczepionek.
W omawianej sytuacji klinicznej od ukończenia leczenia immunosupresyjnego minęło już ponad pół roku, a liczba leukocytów jest prawidłowa (choć przy kwalifikacji do szczepień najważniejsza jest liczba limfocytów, której nie znamy). Można więc stosować zarówno szczepionki inaktywowane, jak i „żywe”. Opisanemu w pytaniu pacjentowi należy podać następujące szczepionki:
- szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – ponieważ dziecko ukończyło już 7. rż., nie można zastosować szczepionki typu DTPa. Jedyną opcją, która pozwala na podanie szczepionki przeciwko krztuścowi, pozostaje więc podanie szczepionki dTpa (1 dawka);
- szczepienie przeciwko polio – 1 dawka szczepionki inaktywowanej (IPV);
- szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) – 1 dawka przypominająca;
- szczepienie przeciwko WZW typu B – dawka przypominająca w zależności od stężenia przeciwciał anty-HBs (patrz: komentarz do artykułu S. Esposito i wsp. – Szczepienia ochronne u dzieci z chorobami nowotworowymi);
- szczepienie przeciwko grypie – u pacjentów z chorobami onkohematologicznymi konieczne jest coroczne szczepienie przeciwko grypie (podobnie jak wszystkich osób z bliskiego otoczenia – tzw. strategia kokonu);
- szczepienie przeciwko meningokokom, pneumokokom i H. influenzae typu b – ze względu na upośledzenie czynności śledziony, która może wystąpić zarówno w przebiegu ALL, jak i wskutek leczenia przeciwnowotworowego, u dzieci po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego (bez względu na wiek), zaleca się szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym (jak u pacjentów z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony); refundacja w zależności od wieku – zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia;
- szczepienia zalecane: przeciwko WZW typu A, HPV, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze – zgodnie z ogólnie przyjętymi schematami szczepień.
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej należy do szczepień obowiązkowych dla pacjentów z ALL do ukończenia 12. roku życia. W omawianej sytuacji nie znajduje ono uzasadnienia, ponieważ pacjent przebył już ospę wietrzną przed zachorowaniem na nowotwór, co daje trwałą odporność. W sytuacjach wątpliwych (rodzice nie są pewni, czy ich dziecko chorowało na ospę wietrzną) można oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, i na tej podstawie podjąć decyzję o szczepieniu.
Należy zadbać również o uodpornienie osób z otoczenia dziecka po leczeniu onkohematologicznym (coroczne szczepienie przeciwko grypie, szczepienie przeciwko krztuścowi, u sześciolatków zastąpienie „żywej” szczepionki przeciwko polio [OPV] szczepionką IPV).
Optymalnie byłoby, aby indywidualne programy szczepień dla dzieci po leczeniu onkohematologicznym układali doświadczeni lekarze z poradni konsultacyjnych ds. szczepień (obecnie jest to nazwa zwyczajowa, ponieważ poradnie takie działają zazwyczaj w ramach Poradni Chorób Zakaźnych lub Poradni Immunologicznych). Realizacja takiego programu szczepień zatwierdzonego przez specjalistę może już odbywać się w poradni podstawowej opieki zdrowotnej.
Piśmiennictwo:
1. Susanna Esposito S., Cecinati V., Brescia L. i wsp. Vaccinations in children with cancer. Vaccine, 2010; 28: 3278–3284 http://www.mp.pl/szczepienia/szczepieniaiszczepionki/grupyryzka/
2. Matkowska-Kocjan A., Chybicka A.: Szczepienia ochronne w onkohematologii dziecięcej. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2009; 13: 302–310
3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Varilrix
