Profilaktyka przedekspozycyjna wścieklizny u osoby zaszczepionej 1,5 roku wcześniej 2 dawkami szczepionki

38-letni pacjent, ogólnie zdrowy, przed wyjazdem do Gruzji 1,5 roku temu został zaczepiony 2 dawkami szczepionki przeciwko wściekliźnie w schemacie 0, 7 dni. Nie zgłosił się na podanie trzeciej dawki. Aktualnie planuje 3-tygodniową podróż po Serbii. Czy w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej należy mu podać trzecią, brakującą dawkę szczepionki?

W latach 80. ubiegłego wieku w Serbii zwalczono wściekliznę wśród psów, natomiast obecnie chorobę tę rozpoznaje się u dzikich zwierząt, przede wszystkim u lisów. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ocenia ryzyko wścieklizny dla podróżujących do Serbii jako pośrednie (p. ryc.). Przed podróżą do takich regionów WHO zaleca podróżnym szczepienie przedekspozycyjne (PrEP), jeśli charakter wyjazdu związany jest ze znacznym narażeniem na kontakt z dzikimi ssakami lub nietoperzami (np. u osób planujących biwakowanie, turystykę aktywną lub eksplorację jaskiń) oraz w razie podróży do regionów wiejskich, oddalonych od miejscowości, w których można uzyskać pomoc medyczną.

W Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na 2022 rok nie określono liczby dawek oraz schematu szczepienia przeciwko wściekliźnie dla podróżujących, zalecając stosowanie się do wskazań producenta szczepionki. Według Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL) dostępnych w Polsce szczepionek przeciwko wściekliźnie (Verorab i Rabipur) podstawowy schemat szczepienia przedekspozycyjnego obejmuje podanie i.m. 3 dawek w schemacie 0, 7, 21 lub 28 dni (p. tab. 1) Zgodnie ze stanowiskiem WHO z 2018 roku, w przypadku opóźnienia terminu podania jakiejkolwiek dawki szczepionki przeciwko wściekliźnie należy kontynuować szczepienia i podać brakujące dawki (nie należy rozpoczynać szczepienia od początku). Jeżeli szczegółowy wywiad dotyczący planowanych przez pacjenta aktywności w trakcie pobytu w Serbii oraz ewentualnych kolejnych podróży w przyszłości wskazuje na potrzebę PrEP wścieklizny, można podać brakującą trzecią dawkę. Jednocześnie należy zaznaczyć, że zgodnie z aktualnym stanowiskiem WHO zalecany schemat szczepienia podstawowego i.m. w ramach PrEP obejmuje 2 dawki i nie stosuje się rutynowo szczepień przypominających u podróżnych (p. także tab. 2 – przyp. red.). WHO obecnie zaleca podanie pierwszej dawki szczepionki w dniu 0 oraz drugiej dawki po tygodniu (w 7. dniu), czyli tak jak u opisanego pacjenta. Wśród korzyści z 2-dawkowego schematu PrEP WHO wymienia skrócenie czasu potrzebnego na wykonanie szczepienia podstawowego oraz zmniejszenie jego kosztu, zaznaczając jednocześnie, że wcześniej stosowane schematy szczepienia przedekspozycyjnego zachowują swoją ważność (p. także „Szczepienie przeciwko wściekliźnie w praktyce – między zaleceniami a ChPL” – przyp. red.).

Wobec rozbieżności w liczbie dawek podstawowego szczepienia w ramach PrEP zalecanych przez WHO i ChPL w Polsce oraz szczególnej sytuacji opisywanego podróżnego (schemat szczepienia przedekspozycyjnego niezgodny z ChPL ze względu na rezygnację z przyjęcia trzeciej dawki w zalecanym terminie) optymalnym rozwiązaniem wydaje się omówienie szczegółów aktualnych wytycznych z pacjentem, przedstawienie bilansu korzyści i ryzyka obu rozwiązań oraz wspólne podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania. Niezależnie od decyzji odnośnie do podania trzeciej dawki szczepionki przed wyjazdem, pacjenta należy poinformować o konieczności przyjęcia 2 dawek szczepionki w ramach profilaktyki poekspozycyjnej (PEP) w razie narażenia na wściekliznę w czasie podróży do Serbii lub w innych okolicznościach w przyszłości (p. także tab. 3 – przyp. red.).