W wyniku ugryzienia przez nieznanego psa 35-letnia kobieta doznała urazu w postaci niewielkiej, pojedynczej rany przedramienia krwawiącej w dniu zdarzenia i kilku powierzchownych zranień. Dwa dni po zdarzeniu kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który skierował ją do poradni chorób zakaźnych w celu kwalifikacji i przeprowadzenia profilaktyki poekspozycyjnej (PEP) wścieklizny. Z relacji pacjentki wynika, że zwierzę błąkało się przy drodze wzdłuż lasu, a do ugryzienia doszło, gdy kobieta chciała złapać psa, aby go zawieźć do schroniska. Po zdarzeniu pies uciekł. Przed wyjazdem do Indii, 3 lata temu, pacjentka w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) wścieklizny otrzymała 2 dawki szczepionki w odstępie 7 dni, ale nie zgłosiła się na podanie trzeciej. Jak w takiej sytuacji przeprowadzić PEP? Czy pacjentka kwalifikuje się do podania immunoglobuliny?
Kwalifikację do poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie i profilaktyki czynno-biernej przeprowadza się w specjalistycznej poradni chorób zakaźnych (wykaz podmiotów leczniczych, które przeprowadzają kwalifikację lekarską do poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie – p. www.mp.pl/293381 – przyp. red.), a szczepienie jest bezpłatne. Ustalając wskazania do PEP wścieklizny, zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) należy wziąć pod uwagę rodzaj kontaktu ze zwierzęciem oraz stan jego zdrowia w chwili narażenia, a w przypadku psa i kota – także 15-dniową obserwację weterynaryjną, jeśli jest to możliwe (p. tab. 1).
| Tabela 1. Swoiste zapobieganie wściekliźnie w zależności od rodzaju kontaktu ze zwierzęciem i stanu jego zdrowiaa | |||
|---|---|---|---|
| Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem | Stan zdrowia zwierzęcia | Profilaktykab | |
| w chwili narażenia | w trakcie 15-dniowej obserwacji weterynaryjnej (dotyczy psa i kota) | ||
| brak ran lub kontakt pośredni | – | – | niepotrzebna |
| oślinienie zdrowej skóry | – | – | niepotrzebna |
| oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia lub zadrapania | zwierzę zdrowe | objawy wścieklizny | rozpoczęcie szczepienia z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia |
| zwierzę podejrzane o wściekliznę | zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac ⇒ przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji | |
| zwierzę wściekłe, dzikie, niebadane, nieznane | – | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac | |
| głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych | zwierzę zdrowe | objawy wścieklizny | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d |
| zwierzę podejrzane o wściekliznę | zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d ⇒ przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji | |
| zwierzę wściekłe, dzikie, niebadane, nieznane | – | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d | |
| a Kwalifikację do szczepienia i profilaktyki czynno-biernej przeprowadza się w specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. b Można się wstrzymać z rozpoczęciem szczepień przeciwko wściekliźnie do chwili potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile jest możliwe: – zbadanie zwierzęcia wykazującego objawy wścieklizny lub poddanie badaniu pośmiertnemu zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę lub – poddanie obserwacji weterynaryjnej trwającej do 15 dni zwierzęcia podejrzanego o zakażenie, z którym osoba narażona miała styczność. 15-dniową obserwację weterynaryjną można zastosować wyłącznie w odniesieniu do psa i kota. c Swoiste zapobieganie czynne: szczepienie wg skróconego, poekspozycyjnego schematu (liczba dawek i schemat szczepienia zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki); jeżeli osoba narażona była wcześniej szczepiona przeciwko wściekliźnie, podaje się tylko dawki przypominające szczepionki, wg wskazań producenta (nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny). d Swoiste zapobieganie czynno-bierne: szczepienie jw. + jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki (maks. do 7. dnia po niej) podaje się swoistą immunoglobulinę w dawce 20 j.m./kg mc. | |||
W opisanej sytuacji zwierzę uciekło, dlatego nie można przeprowadzić jego obserwacji i wykluczyć ekspozycji na wściekliznę. Warto oczywiście znać aktualną sytuację epidemiologiczną wścieklizny na danym terenie (np. wiadomo, że od początku 2021 r. w woj. mazowieckim odnotowano >100 przypadków wścieklizny, głównie u lisów, ale także u kotów – p. także Szczepienie przeciwko wściekliźnie w praktyce – między zaleceniami a ChPL – przyp. red.). Jeśli jednak nawet lokalnie (w danym powiecie lub województwie) obecnie nie występuje wścieklizna, trudno mieć stuprocentową pewność, że pogryzienie nie wiąże się z ryzykiem ekspozycji, którego wykluczenie pozwala zrezygnować z profilaktyki.
Pacjentka opisana w pytaniu powinna otrzymać PEP wścieklizny. Rodzaj kontaktu (lekkie pogryzienie) jest wskazaniem do profilaktyki w postaci szczepienia poekspozycyjnego. U osób wcześniej nieszczepionych przeciwko wściekliźnie można zastosować schemat Essen lub Zagrzeb (p. tab. 2). Warto również wskazać, że w 2018 roku WHO wydała nowe wytyczne dotyczące profilaktyki wścieklizny, zalecając podanie w ramach PEP 4 dawek szczepionki (p. także tab. 3 – przyp. red.). Nie wymieniono w nich już natomiast schematu 5-dawkowego (wskazując jedynie, że nadal widnieje on jako jedna z opcji w ChPL). Zgodnie z PSO osoba wcześniej zaszczepiona przeciwko wściekliźnie wymaga podania jedynie dawek przypominających – według wskazań producenta szczepionki. W najnowszej ChPL preparatu Verorab, jednej z dwóch stosowanych w Polsce inaktywowanych szczepionek przeciwko wściekliźnie, sprecyzowano, że zgodnie z zaleceniami WHO osoby uprzednio zaszczepione to takie, które mogą udokumentować wcześniejszą pełną PrEP lub PEP, oraz te, które przerwały profilaktykę poekspozycyjną po podaniu ≥2 dawek. Takie osoby po ponownym narażeniu powinny otrzymać 2 dawki przypominające szczepionki przeciwko wściekliźnie (w schemacie 0 i 3 dni). Nie podaje się im natomiast immunoglobuliny, niezależnie od rodzaju ekspozycji. Podobny zapis widnieje w ChPL preparatu Rabipur. Opisana pacjentka otrzymała PrEP 3 lata wcześniej, ale przyjęła wtedy jedynie 2 dawki szczepionki (zgodnie z ChPL schemat szczepienia przedekspozycyjnego obejmuje 3 dawki w schemacie 0, 7 i 21 lub 28 dni). Jednak zgodnie z zaleceniami WHO te 2 dawki można uznać za wystarczające i zakwalifikować pacjentkę do szczepienia poekspozycyjnego jako osobę wcześniej szczepioną, podając 2 dawki szczepionki w schemacie 0, 3 dni (p. także tab. 3 – przyp. red.). Takie postępowanie będzie również zgodne z ChPL preparatu Verorab i Rabipur.
| Tabela 2. Schematy przedekspozycyjnego i poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie zgodne z ChPL preparatów dostępnych w Polscea | |||
|---|---|---|---|
| szczepienie przedekspozycyjne | |||
| szczepionka | schemat klasyczny | schemat przyspieszonyb | |
| Verorab | 3 dawki w schemacie 0, 7, 21 lub 28 dni | – | |
| Rabipur | 3 dawki w schemacie 0, 3, 7 dni | ||
| szczepienie poekspozycyjne | |||
| szczepionka | schemat Essen | schemat Zagrzeb | schemat Essen zredukowanyc |
| Verorab | 5 dawek w schemacie 0, 3, 7, 14, 28 dni | 4 dawki w schemacie 0 (2 dawki), 7, 21 dni | – |
| Rabipur | 4 dawki w schemacie 0, 3, 7, 14 dni | ||
| a Opracowano na podstawie ChPL preparatu Verorab i Rabpiur. b Zastosowanie przyspieszonego schematu szczepienia można rozważyć wyłącznie u osób w wieku 18–65 lat, u których niemożliwe jest zastosowanie klasycznego schematu szczepienia przed ekspozycją w ciągu 21 lub 28 dni przed wymaganym terminem uzyskania ochrony. c Schemat zredukowany Essen można stosować alternatywnie u zdrowych, immunokompetentnych osób po ekspozycji na wirus, pod warunkiem że wcześniej odpowiednio zaopatrzono ranę i podano (w przypadku kategorii II i III ekspozycji III) immunoglobulinę oraz szczepionkę zalecaną przez WHO. | |||
Piśmiennictwo:
1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dz. U. MZ, poz. 852. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018 – Recommendations. Vaccine, 2018; 36 (37): 5500–5503
3. Charakterystyka produktu leczniczego Verorab
4. Charakterystyka produktu leczniczego Rabipur
