Pacjentka, z zawodu lekarz weterynarii, w ramach PrEP otrzymała 3 dawki szczepionki Rabipur przeciwko wściekliźnie. Od podania ostatniej dawki minęło prawie 5 lat. Preparat ten aktualnie jest trudno dostępny. Czy szczepienie przypominające można zrealizować innym dostępnym preparatem, czy należy poczekać aż preparat Rabipur będzie dostępny i ewentualnie oznaczyć stężenie przeciwciał neutralizujących?
Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) szczepionki Rabipur po szczepieniu podstawowym w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) dawkę przypominającą zaleca się podawać co 2–5 lat, a stężenie przeciwciał neutralizujących w celu oceny wskazań do podawania dawek przypominających oznaczać zgodnie z oficjalnymi zaleceniami. W PSO na 2022 rok nie opisano jednak zasad szczepienia w ramach PrEP u lekarzy weterynarii i innych osób z grup zawodowego ryzyka ekspozycji na zakażenie wirusem wścieklizny (p. także tab. – przyp. red.). Nie podano również zaleceń dotyczących podawania dawek przypominających. Szczepienie przeciwko wściekliźnie ujęto natomiast w rozporządzeniu Rady Ministrów z 3 stycznia 2012 roku w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności. Zgodnie z zapisami tego rozporządzenia szczepienie zaleca się przeprowadzić u osób wykonujących czynności związane z diagnostyką wścieklizny u zwierząt oraz wymagające kontaktu z dzikimi zwierzętami, które związane są z ryzykiem przeniesienia zakażenia wirusem wścieklizny na człowieka. Jednak dokument ten także nie reguluje zasad przeprowadzania szczepień przypominających u osób z wymienionych powyżej grup.
| Tabela. Grupy osób, którym zaleca się przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie | ||||
|---|---|---|---|---|
| Narażenie | Rodzaj narażenia | Populacja | Szczepienie przedekspozycyjne | Dawka przypominająca |
| ciągłe | wirus obecny jest stale, w dużych stężeniach zakażenie poprzez: aerozole, kontakt z błoną śluzową, ugryzienia lub zadrapania źródło narażenia może nie być znane | pracownicy laboratoriów badających wściekliznę, laboratoriów produkcyjnych | szczepienie pierwotne oznaczenie stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy co 6 mies.b | tak, jeżeli stężenie przeciwciał neutralizujących wynosi <0,5 j.m./ml |
| częste | narażenie jest zwykle sporadyczne zakażenie poprzez: aerozole, kontakt z błoną śluzową, ugryzienia lub zadrapania | pracownicy laboratoriów zajmujących się
diagnostyką wścieklizny, grotołazi, weterynarze i personel pomocniczy pracownicy zajmujący się kontrolą zwierząt i dziką przyrodą na obszarach enzootycznych wścieklizny osoby mające częsty kontakt z nietoperzami | szczepienie pierwotne oznaczenie stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy co 2 latab | tak, jeżeli stężenie wynosi <0,5 j.m./ml |
| nieczęste | narażenie prawie zawsze sporadyczne źródło narażenia prawie zawsze znane zakażenie poprzez: kontakt z błoną śluzową, ugryzienia lub zadrapania | weterynarze, pracownicy zajmujący się kontrolą zwierząt lądowych na obszarach, gdzie wścieklizna występuje rzadko lub sporadycznie, studenci weterynarii, osoby podróżujące do obszarów enzootycznych wścieklizny, w których natychmiastowy dostęp do odpowiedniej opieki zdrowotnej jest ograniczony, osoby mieszkające na obszarach enzootycznych wścieklizny, można rozważyć u personelu medycznego sprawującego opiekę nad osobami chorymi na wściekliznę | szczepienie pierwotne nie zaleca się oznaczanie stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy | nie |
| a Opracowano na podstawie: WHO: Rabies vaccines: WHO Position Paper – April 2018. Weekly Epidemiological Record, 2018; 16 (93): 201–220 oraz CDC. Preexposure Vaccinations. www.cdc.gov/rabies/specific_groups/travelers/pre-exposure_vaccinations.html (dostęp: 28.02.2022). b Jeśli wykonanie badania serologicznego nie jest możliwe, potrzebę podania dawki przypominającej ustala się indywidualnie w zależności od ryzyka narażenia na wirus wścielizny. | ||||
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca przeprowadzenie PrEP u osób zawodowo narażonych na kontakt ze zwierzętami, które mogą być zakażone wirusem wścieklizny. Dotyczy to także lekarzy weterynarii. Według WHO, jeżeli ryzyko ekspozycji zawodowej występuje w sposób ciągły lub częsty, wskazana jest regularna ocena serologiczna oraz podanie dawki przypominającej w razie zmniejszenia się stężenia przeciwciał neutralizujących w surowicy do wartości <0,5 IU/ml (p. także tab. – przyp. red.). Jeżeli oznaczenie przeciwciał jest niemożliwe, można rozważyć okresowe szczepienia przypominające (decyzję o wykonaniu szczepienia należy podjąć na podstawie oceny indywidualnego ryzyka narażenia na wściekliznę).
Zgodnie ze stanowiskiem WHO w opisanej sytuacji optymalnym rozwiązaniem jest więc ocena stężenia przeciwciał neutralizujących przeciwko wirusowi wścieklizny w surowicy i podjęcie decyzji o szczepieniu przypominającym na podstawie uzyskanego wyniku. Jeżeli nie można wykonać badania serologicznego, a wywiad wskazuje na istotne ryzyko ekspozycji zawodowej na zakażenie wirusem wścieklizny, uzasadnione jest podanie dawki przypominającej (u opisanej pacjentki prawie 5 lat po zakończeniu szczepienia podstawowego). WHO dopuszcza możliwość zmiany preparatu w trakcie realizacji PrEP lub profilaktyki poekspozycyjnej (PEP), jeśli jest to konieczne. Szczepienie przypominające można więc wykonać przy użyciu preparatu Verorab, jeżeli szczepionka Rabipur nadal będzie niedostępna.
Piśmiennictwo:
1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Rabipur2. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dz. U. MZ 2021, poz. 853. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 r. w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności. Dz. U. 2012, poz. 40
3. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018. www.who.int/publications/i/item/who-wer9316 (dostęp: 15.02.2022)
