Jak przeprowadzić PEP wścieklizny u 58-letniego mężczyzny pogryzionego przez psa sąsiada (zwierzę z aktualnym szczepieniem przeciwko wściekliźnie)? U pacjenta stwierdzono mnogie zranienia prawej dłoni, przechodzące przez całą grubość skóry. Mężczyzna przyjmuje metotreksat w dawce 25 mg/tydzień z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Dotychczas nie był nieszczepiony przeciwko wściekliźnie. Czy wskazana jest również profilaktyka przeciwtężcowa?
W opisanej sytuacji należy przeprowadzić 15-dniową obserwację weterynaryjną psa. Fakt, że zwierzę ma aktualne szczepienie przeciwko wściekliźnie (tzn. wykonane nie dawniej niż przed rokiem), nie zwalnia z tego obowiązku. Jeśli w momencie pogryzienia pies jest zdrowy, u pacjenta immunokompetentnego można się wstrzymać z zastosowaniema profilaktyki wścieklizny do czasu zakończenia obserwacji zwierzęcia. Jeśli po 15 dniach pies będzie żył i będzie zdrowy, to znaczy, że w momencie pogryzienia nie mógł zarażać (nie mógł mieć w ślinie wirusa wścieklizny) i można odstąpić od profilaktyki poekspozycyjnej (PEP).
W opisanym przypadku mamy jednak do czynienia z pacjentem w immunosupresji. W związku z tym nie można go traktować rutynowo. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) osoby z niedoborem odporności po ekspozycji na wirus wścieklizny spełniającej kryteria kategorii II lub III narażenia podlegają pełnemu szczepieniu przeciwko wściekliźnie (z podaniem immunoglobuliny), nawet jeśli były wcześniej szczepione (p. tab. 3 – przyp. red.). W związku z tym po umyciu i opracowaniu rany należy rozpocząć profilaktykę czynno-bierną wścieklizny (w warunkach polskich najbardziej praktyczny jest schemat Zagrzeb 2+1+1 zgodny z zaleceniami WHO i Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL) dostępnych preparatów [p. tab.]). Psa należy obserwować przez 15 dni, a jeśli po tym czasie będzie zdrowy, można odstąpić od podania ostatniej (czwartej) dawki szczepienia. Wskazania do profilaktyki tężca i jej rodzaj (czynna/czynno-bierna) u osób immunokompetentnych zależą od stanu uodpornienia pacjenta przeciwko tężcowi. Natomiast u osób w immunosupresji stosuje się specjalne postępowanie, mając na uwadze, że układ immunologiczny takich osób może nie odpowiedzieć zadowalająco na kontakt z laseczką tężca mimo wcześniejszego szczepienia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi stan immunosupresji kwalifikuje pacjenta do biernej profilaktyki przeciwtężcowej (immunoglobulina swoista) niezależnie od statusu wcześniejszego uodpornienia. Zasada ta dotyczy wszystkich skontaminowanych ran (również niewielkich). Zasady uodpornienia czynnego (szczepienia) pozostają takie same jak u osób zdrowych. Jeśli ostatnią dawkę szczepionki zawierającej toksoid tężcowy podano w ciągu ostatnich 5 lat, nie ma potrzeby stosowania profilaktyki, a jeśli >5 lat wcześniej – pacjent powinien otrzymać pojedynczą dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. Może to być szczepionka przeciwko tężcowi (T), błonicy i tężcowi (dT) lub błonicy, tężcowi i krztuścowi z acelularną komponentą krztuścową (dTpa). W przypadku braku szczepienia, nieznanej historii szczepień lub niekompletnego szczepienia przeciwko tężcowi należy podać 3 dawki (T lub dT) w schemacie 0, 1, 6 miesięcy.
| Tabela. Swoiste zapobieganie wściekliźnie w zależności od rodzaju kontaktu ze zwierzęciem i stanu jego zdrowiaa | |||
|---|---|---|---|
| Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem | Stan zdrowia zwierzęcia | Profilaktykab | |
| w chwili narażenia | w trakcie 15-dniowej obserwacji weterynaryjnej (dotyczy psa i kota) | ||
| brak ran lub kontakt pośredni | – | – | niepotrzebna |
| oślinienie zdrowej skóry | – | – | niepotrzebna |
| oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia lub zadrapania | zwierzę zdrowe | objawy wścieklizny | rozpoczęcie szczepienia z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia |
| zwierzę podejrzane o wściekliznę | zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac ⇒ przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji | |
| zwierzę wściekłe, dzikie, niebadane, nieznane | – | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac | |
| głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych | zwierzę zdrowe | objawy wścieklizny | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d |
| zwierzę podejrzane o wściekliznę | zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d ⇒ przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji | |
| zwierzę wściekłe, dzikie, niebadane, nieznane | – | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d | |
| a Kwalifikację do szczepienia i profilaktyki czynno-biernej przeprowadza się w specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. b Można się wstrzymać z rozpoczęciem szczepień przeciwko wściekliźnie do chwili potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile jest możliwe: – zbadanie zwierzęcia wykazującego objawy wścieklizny lub poddanie badaniu pośmiertnemu zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę lub – poddanie obserwacji weterynaryjnej trwającej do 15 dni zwierzęcia podejrzanego o zakażenie, z którym osoba narażona miała styczność. 15-dniową obserwację weterynaryjną można zastosować wyłącznie w odniesieniu do psa i kota. c Swoiste zapobieganie czynne: szczepienie wg skróconego, poekspozycyjnego schematu (liczba dawek i schemat szczepienia zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki); jeżeli osoba narażona była wcześniej szczepiona przeciwko wściekliźnie, podaje się tylko dawki przypominające szczepionki, wg wskazań producenta (nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny). d Swoiste zapobieganie czynno-bierne: szczepienie jw. + jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki (maks. do 7. dnia po niej) podaje się swoistą immunoglobulinę w dawce 20 j.m./kg mc. | |||
Piśmiennictwo:
1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dz. U. MZ, poz. 852. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018 – Recommendations. Vaccine, 2018; 36 (37): 5500–5503
3. Charakterystyka produktu leczniczego Verorab
4. Charakterystyka produktu leczniczego Rabipur
5. UK Guidelines on managing rabies postexposure (September 2021). https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1037545/Guidelines_on_rabies_post-exposure_treatment___September_2021.pdf (dostęp: 11.03.2022)
6. Tetanus for clinicians. www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html (dostęp: 11.03.2022)
