W jakiej sytuacji klinicznej lekarz może wystawić pacjentowi receptę refundowaną na szczepionkę przeciwko półpaścowi lub pneumokokom? Czy wszystkie przewlekłe choroby serca lub płuc wchodzą w zakres refundacji szczepionki przeciwko półpaścowi lub pneumokokom? Jeśli nie, to jakie? Czy nadciśnienie tętnicze jest przewlekłą chorobą serca? Co dokładnie oznacza wskazanie: choroba nowotworowa uogólniona (to znaczy, że musi dojść do przerzutów)?
Refundacja jest zagadnieniem prawno-ekonomicznym, które dotyczy lekarzy z racji obarczenia ich niewdzięczną funkcją „strażników budżetu systemu ochrony zdrowia”. Mam na myśli to, że lekarze podejmują kluczowe decyzje dotyczące przydziału zasobów medycznych i w dodatku ponoszą za to odpowiedzialność materialną. Zrozumiałe jest, że potrzebne są jasne, precyzyjne reguły refundacji. Niestety, sformułowania refundacyjne czasami budzą uzasadnione wątpliwości. Poniżej przedstawiłem i skomentowałem wskazania do refundacji szczepionek przeciwko półpaścowi i pneumokokom. Odpowiedź prezentuje moją opinię i niestety nie jest interpretacją wiążącą.
Zgodnie z listą refundacyjną obowiązującą od 1 stycznia 2026 roku szczepionka przeciwko półpaścowi (Shingrix) objęta jest 100% refundacją (na podstawie recepty z kodem „S”), jeżeli pacjent spełnia oba następujące warunki kliniczne: (1) ukończył 65. rok życia oraz (2) rozpoznano u niego chorobę przewlekłą zwiększającą ryzyko zachorowania na półpasiec, którą wymieniono w obwieszczeniu (przewlekła choroba serca, przewlekła choroba płuc, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, wrodzone lub nabyte niedobory odporności, uogólniona choroba nowotworowa, zakażenie HIV, chłoniak Hodgkina, immunosupresja jatrogenna, białaczka, szpiczak mnogi, przeszczepienie narządu miąższowego, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, łuszczycowe zapalenie stawów, nieswoiste zapalenie jelit, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, stwardnienie rozsiane, toczeń rumieniowaty układowy). Natomiast 50% refundacja szczepionki Shingrix przysługuje pacjentom w wieku 18–64 lat z ww. chorobami (cena szczepionki dla pacjenta wynosi wówczas 375,58 zł).
Skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom (Prevenar 13) objęta jest 100% refundacją (na podstawie recepty z kodem „S”), jeżeli pacjent spełnia oba następujące warunki kliniczne: (1) ukończył 65. rok życia oraz (2) rozpoznano u niego wymienioną w obwieszczeniu chorobę przewlekłą, która zwiększa w stopniu umiarkowanym lub dużym ryzyko zachorowania na chorobę pneumokokową (przewlekła choroba serca, przewlekła choroba wątroby, przewlekła choroba płuc, cukrzyca, implant ślimakowy, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, wrodzona lub nabyta asplenia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i inne hemoglobinopatie, przewlekła niewydolność nerek, wrodzony lub nabyty niedobór odporności, uogólniona choroba nowotworowa, zakażenie HIV, choroba Hodgkina, jatrogenna immunosupresja, białaczka, szpiczak mnogi, przeszczep narządu miąższowego).
Pojęcie „przewlekła choroba serca” dotyczy chorób sercowo-naczyniowych, które mają długotrwały charakter i wymagają stałego leczenia oraz regularnego monitorowania. Do najczęstszych przewlekłych chorób serca należą: przewlekła niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatie, wady zastawkowe serca (wrodzone lub nabyte) oraz arytmie. W przypadku szczepienia przeciwko pneumokokom wymogi refundacyjne mówią o „przewlekłej chorobie zwiększającej ryzyko zachorowania na chorobę pneumokokową w stopniu umiarkowanym lub dużym”, zatem wątpliwości mogą dotyczyć izolowanego nadciśnienia tętniczego, drobnych wad serca nieistotnych hemodynamicznie oraz niektórych arytmii. Obawiam się, że łagodne arytmie i drobne zastawkowe wady serca nieistotne hemodynamicznie mogą nie uzasadniać refundacji szczepionki przeciwko pneumokokom, ponieważ jedynie nieznacznie, jeśli w ogóle, zwiększają ryzyko zachorowania. W przypadku szczepionki Shingrix refundacja jest możliwa, jeśli choroba przewlekła zwiększa ryzyko zachorowania na półpasiec (pomijam fakt, że już sam wiek wskazany w obwieszczeniu refundacyjnym znacznie zwiększa to ryzyko), dlatego można mieć podobne wątpliwości w odniesieniu do chorób przewlekłych przebiegających łagodnie lub będących we wczesnym stadium.
Z kolei przewlekłe choroby płuc charakteryzują się długotrwałym, często postępującym przebiegiem, prowadzącym do upośledzenia działania płuc. Do najważniejszych przewlekłych chorób płuc należą: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma, pylica płuc, mukowiscydoza, sarkoidoza, rozedma płuc, nowotwory płuc, a także: obturacyjny bezdech senny, choroby zawodowe płuc, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zakażenia przewlekłe, w tym przewlekłe zapalenia oskrzeli i rozstrzenie oskrzeli. W przypadku szczepienia przeciwko pneumokokom wymogi refundacyjne mówią o „przewlekłej chorobie zwiększającej ryzyko zachorowania na chorobę pneumokokową w stopniu umiarkowanym lub dużym”, zatem podobnie jak w przypadku przewlekłej choroby serca, wątpliwości mogą dotyczyć obturacyjnego bezdechu sennego czy alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, które nie są identyfikowane jako czynniki ryzyka zakażeń pneumokokowych i z tego powodu nie uzasadniają refundacji (ryzyko zachorowania jest nieznacznie zwiększone).
Analogicznie jak w przypadku przewlekłych chorób serca, w odniesieniu do szczepionki Shingrix można mieć podobne wątpliwości – choroba przewlekła powinna zwiększać ryzyko zachorowania na półpasiec, zatem nie wydaje się, aby choroby przewlekłe przebiegające łagodnie lub będące we wczesnym stadium spełniały to kryterium.
Przewlekła choroba wątroby charakteryzuje się stopniowym niszczeniem tkanki wątrobowej, zwykle prowadzącym do powikłań w postaci marskości wątroby i włóknienia. Do najczęstszych przewlekłych chorób wątroby należą: przewlekłe zapalenie wątroby (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C), alkoholowa choroba wątroby, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), choroby autoimmunizacyjne (autoimmunizacyjne zapalenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, marskość żółciowa), choroby naczyniowe oraz niektóre genetyczne zaburzenia, takie jak niedobór alfa-1 antytrypsyny, choroba Wilsona i hemochromatoza. Warunek przewlekłej choroby zwiększającej ryzyko zachorowania na chorobę pneumokokową w stopniu umiarkowanym lub dużym spełniają bez wątpienia: marskość, włóknienie, wspomniane zaburzenia uwarunkowane genetycznie i choroby o podłożu autoimmunizacyjnym, które z reguły wymagają lub będą wymagać stosowania leków immunosupresyjnych.
Uogólniona choroba nowotworowa (inaczej nowotwór rozsiany) to stan, w którym nowotwór złośliwy rozprzestrzenił się poza miejsce swojego pierwotnego wystąpienia na inne części ciała poprzez przerzutowanie. W tym przypadku definicja jest precyzyjna.
W tabelach 1 i 2 przedstawiono przykładowe jednostki chorobowe wraz z kodem ICD-10, mogące być wskazaniem do refundacji 13-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom i szczepionki przeciwko półpaścowi.
| Tabela 1. Proponowane wskazania do 100% refundacji 13-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (Prevenar 13) u pacjentów w wieku ≥65 lat z grupy zwiększonego ryzyka (umiarkowanego lub dużego) choroby pneumokokowej (na podstawie recepty z kodem „S”)a | |
|---|---|
| Wskazanie refundacyjne | Przykładowe jednostki chorobowe wraz z kodem ICD-10 |
| przewlekła choroba serca | I05–I09 Przewlekła choroba reumatyczna serca, I11 Nadciśnieniowa choroba serca wraz z kodami rozszerzającymi, I13 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek wraz z kodami rozszerzającymi, I25 Przewlekła choroba niedokrwienna serca wraz z kodami rozszerzającymi, I42 Kardiomiopatia wraz z kodami rozszerzającymi, I50 Niewydolność serca wraz z kodami rozszerzającymi, I51.5 Zwyrodnienie mięśnia sercowego, I51.7 Powiększenie serca, Z.95 Obecność implantów i przeszczepów serca i naczyń krwionośnych wraz z kodami rozszerzającymi, I31.0 Przewlekłe zarostowe zapalenie osierdzia, I31.1 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia, I48 Migotanie i trzepotanie przedsionków, a także I34-37 Choroby zastawek, I49 Inne zaburzenia rytmu serca, I51 Choroby serca niedokładnie określone i powikłania chorób serca, o ile spełniają warunek zwiększenia ryzyka zachorowania na chorobę pneumokokową w stopniu co najmniej umiarkowanym |
| przewlekła choroba wątroby | K70 wraz z kodami rozszerzającymi, K71.3–K71.7, K72–K74 wraz z kodami rozszerzającymi, K75.3, K75.4, K76.5–K76.7 |
| przewlekła choroba płuc | J41–J47 wraz z kodami rozszerzającymi |
| cukrzyca | E10–E14 wraz z kodami rozszerzającymi |
| obecność implantów usznych | Z96.2 |
| wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego | G96.0 |
| wrodzone wady rozwojowe śledziony | Q89.0 |
| hiposplenizm i asplenia | D73.0 |
| niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z przełomem | D57.0 |
| niedokrwistość sierpowatokrwinkowa bez przełomu | D57.1 wraz z kodami rozszerzającymi |
| inne hemoglobinopatie | D58.2 |
| przewlekła niewydolność nerek | N18 Przewlekła niewydolność nerek, I12.0 Przewlekła niewydolność nerek z nadciśnieniem, N04 Zespół nerczycowy, Q61 Wielotorbielowatość nerek, N03 Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek; wskaźnikiem przewlekłej niewydolności nerek jest zmniejszona wartość GFR (<90 ml/min/1,73 m2), zatem niezależnie od przyczyny będzie to spełnienie przesłanki refundacyjnej |
| wybrane choroby dotyczące mechanizmów immunologicznych | D80–D89 wraz z kodami rozszerzającymi |
| nowotwór złośliwy bez określenia umiejscowienia | C80 wraz z kodami rozszerzającymi |
| choroba wywołana przez HIV | B20–B24 wraz z kodami rozszerzającymi |
| bezobjawowy stan zakażenia HIV | Z21 wraz z kodami rozszerzającymi |
| ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina) | C81 wraz z kodami rozszerzającymi |
| immunosupresja jatrogenna | leczenie cytostatyczne (np. cyklofosfamid, chlorambucyl) i naświetlania w chorobach nowotworowych, systemowe leczenie glikokortykosteroidami w dawce >2 mg/kg mc. lub >20 mg/d przez >2 tyg. (w przeliczeniu na prednizon), przewlekłe przyjmowanie leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARDS), np. metotreksat, azatiopryna, a także mykofenolan mofetylu, leflunomid oraz leki biologiczne o działaniu immunosupresyjnym, np. okrelizumab, rytuksymab, bazyliksymab, alemtuzumab, przyjmowanie leków zapobiegających odrzuceniu przeszczepu, np. cyklosporyna, takrolimus, sirolimus, ewerolimus |
| białaczka limfatyczna | C91 wraz z kodami rozszerzającymi |
| białaczka szpikowa | C92 wraz z kodami rozszerzającymi |
| białaczka monocytowa | C93 wraz z kodami rozszerzającymi |
| inne białaczki określonego rodzaju | C94 wraz z kodami rozszerzającymi |
| białaczka z komórek nieokreślonego rodzaju | C95 wraz z kodami rozszerzającymi |
| szpiczak mnogi i nowotwory złośliwe o komórkach plazmatycznych | C90 wraz z kodami rozszerzającymi |
| stan po przeszczepieniu narządu lub tkanki | Z94 wraz z kodami rozszerzającymi |
| a Na podstawie 2.–4. pozycji piśmiennictwa do pyt. 2 GFR – wskaźnik przesączania kłębuszkowego | |
| Tabela 2. Proponowane wskazania do 100% refundacji rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi (Shingrix) u pacjentów w wieku ≥65 lat z grupy zwiększonego ryzyka półpaśca (na podstawie recepty z kodem „S”) lub 50% refundacji u pacjentów w wieku 18–64 lat z grupy zwiększonego ryzyka półpaścaa | |
|---|---|
| Wskazanie refundacyjne | Przykładowe jednostki chorobowe wraz z kodem ICD-10 |
| przewlekła choroba serca | I05–I09 Przewlekła choroba reumatyczna serca, I11 Nadciśnieniowa choroba serca wraz z kodami rozszerzającymi, I13 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek wraz z kodami rozszerzającymi, I25 Przewlekła choroba niedokrwienna serca wraz z kodami rozszerzającymi, I42 Kardiomiopatia wraz z kodami rozszerzającymi, I50 Niewydolność serca wraz z kodami rozszerzającymi, I51.5 Zwyrodnienie mięśnia sercowego, I51.7 Powiększenie serca, Z.95 Obecność implantów i przeszczepów serca i naczyń krwionośnych wraz z kodami rozszerzającymi, I31.0 Przewlekłe zarostowe zapalenie osierdzia, I31.1 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia, I48 Migotanie i trzepotanie przedsionków, a także I34-37 Choroby zastawek, I49 Inne zaburzenia rytmu serca, I51 Choroby serca niedokładnie określone i powikłania chorób serca, o ile spełniają warunek zwiększenia ryzyka zachorowania na półpasiec |
| przewlekła niewydolność nerek | N18 Przewlekła niewydolność nerek, I12.0 Przewlekła niewydolność nerek z nadciśnieniem, N04 Zespół nerczycowy, Q61 Wielotorbielowatość nerek, N03 Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek; wskaźnikiem przewlekłej niewydolności nerek jest zmniejszona wartość GFR (<90 ml/min/1,73 m2), zatem niezależnie do przyczyny będzie to spełnienie przesłanki refundacyjnej |
| przewlekła choroba płuc | J41 Przewlekłe zapalenie oskrzeli, J42 Przewlekłe zapalenie oskrzeli nieokreślone, J43 Rozedma płuc, J44 Inne przewlekłe choroby płuc, J45 Astma, J46 Stan astmatyczny, J47 Rozstrzenie oskrzeli |
| cukrzyca | E10 Cukrzyca insulinozależna, E11 Cukrzyca insulinoniezależna, E12 Cukrzyca wywołana przez leki, E13 Inne określone postacie cukrzycy, E14 Cukrzyca nieokreślona |
| wrodzone lub nabyte niedobory odporności | D80–D89 Zaburzenia układu odpornościowego |
| uogólniona choroba nowotworowa | Zmiany o mnogim umiejscowieniu, np.: C13.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie części krtaniowej gardła C16.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie żołądka C18.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie jelita grubego C39.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie układu oddechowego i narządów klatki piersiowej C44.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia na skórze C53.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie szyjki macicy C63.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie męskich narządów płciowych C78 wraz z kodami rozszerzającymi: wtórny nowotwór złośliwy układu oddechowego i pokarmowego |
| zakażenie HIV | B20–B24 Choroba wywołana przez HIV, Z21 Bezobjawowy stan zakażenia HIV |
| ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina) | C81 Ziarnica złośliwa |
| immunosupresja jatrogenna | leczenie cytostatyczne (np. cyklofosfamid, chlorambucyl) i naświetlania w chorobach nowotworowych, systemowe leczenie glikokortykosteroidami w dawce >2 mg/kg mc. lub >20 mg/d przez >2 tyg. (w przeliczeniu na prednizon), przewlekłe przyjmowanie leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARDS), np. metotreksat, azatiopryna, a także mykofenolan mofetylu, leflunomid oraz leki biologiczne o działaniu immunosupresyjnym, np. okrelizumab, rytuksymab, bazyliksymab, alemtuzumab, przyjmowanie leków zapobiegających odrzuceniu przeszczepu, np. cyklosporyna, takrolimus, sirolimus, ewerolimus |
| białaczka | C91 Białaczka limfatyczna, C92 Białaczka szpikowa, C93 Białaczka monocytowa, C94 Inne określone białaczki, C95 Białaczka z komórek nieokreślonego rodzaju |
| szpiczak mnogi | C90 Szpiczak mnogi i nowotwory złośliwe o komórkach plazmatycznych |
| stan po przeszczepieniu narządu miąższowego | Z94 Stan po przeszczepieniu narządu lub tkanki |
| reumatoidalne zapalenie stawów | M05 Reumatoidalne zapalenie stawów |
| łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów | L40 Łuszczyca, L40.5 Łuszczycowe zapalenie stawów |
| nieswoiste zapalenie jelit | K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna, K51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego |
| zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa | M45 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa |
| stwardnienie rozsiane | G35 Stwardnienie rozsiane |
| toczeń rumieniowaty układowy | M32 Toczeń rumieniowaty układowy |
| a Na podstawie 2.–4. pozycji piśmiennictwa do pyt. 2 GFR – wskaźnik przesączania kłębuszkowego | |
Piśmiennictwo:
1. Portal Szczepienia.info: https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/polpasiec (dostęp: 19.09.2025)2. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia 2025 roku w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Min. Zdr. 2025.100)
3. Międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-10
4. Międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-11
5. Sharma A., Nagalli S.: Chronic Liver Disease. [Updated 2023 Jul 3]. [W:] StatPearls (Internet). Treasure Island (FL), StatPearls Publishing, 2024; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554597 (dostęp: 19.09.2025)
6. Boster M.J., Klaczkiewicz K.A., Sundaram S.S.: Chronic liver disease. (W:) Goday P.S., Walia C. (red.): Pediatric Nutrition for Dietitians. Wyd. 1, CRC Press, Boca Raton, 2022
7. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. i wsp.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J., 2016; 37 (27): 2129–2200
8. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. i wsp.: Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur. Heart J., 2008; 29 (2): 270–276
9. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. i wsp.: Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur. Respir. J., 2006; 27 (2): 397–412
10. Kobayashi M., Pilishvili T., Farrar J.L. i wsp.: Pneumococcal vaccine for adults aged ≥19 Years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023. MMWR Recomm. Rep., 2023; 72 (No. RR-3): 1–39
11. Dooling K.L., Guo A., Patel M. i wsp.: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2018; 67: 103–108
