Pielęgniarkę zaszczepiono 3 dawkami szczepionki przeciwko WZW typu B w 2001 roku. Po 9 latach oceniono stężenie przeciwciał anty-HBs, które wówczas wyniosło 20,22 mIU/ml. Kolejne badanie wykonano w 2012 roku (wynik 7 mIU/ml). Czy należy ponownie podać 1 dawkę szczepionki i sprawdzić czy stężenie anty-HBs jest >10 mIU/ml?
Profilaktyka przedekspozycyjna wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu B polega na szczepieniu, które jest bezpieczne i skuteczne. Zarówno amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (ACIP), jak i polski Program Szczepień Ochronnych (PSO 2013) zalecają, aby wszyscy pracownicy placówek ochrony zdrowia zostali zaszczepieni przeciwko WZW typu B. Schemat szczepienia nie różni się od stosowanego w ogólnej populacji (3-dawkowy: 0, 1 i 6 miesięcy lub przyspieszony 4-dawkowy 0, 1, 2 i 12 miesięcy – przy występującym narażeniu). W niektórych krajach (np. w Stanach Zjednoczonych) zaleca się kontrolę stężenia przeciwciał anty-HBs 1–2 miesięcy po zakończeniu pełnego szczepienia podstawowego, zwłaszcza u tych pracowników placówek ochrony zdrowia, którzy są szczególnie narażeni na zakażenie w związku z wykonywaniem pracy (np. pielęgniarki w związku z ryzykiem przypadkowego zakłucia igłą lub lekarze specjalności zabiegowych w związku z ryzykiem skaleczenia skalpelem). W Polsce nie ma takiego formalnego wymogu, a badanie odpowiedzi poszczepiennej nie jest refundowane. W przypadku takich pracowników wiedza czy po szczepieniu uzyskano zadowalającą odpowiedź czy też mamy do czynienia z osobą nieodpowiadającą na szczepienie, znacznie ułatwia skuteczne postępowanie poekspozycyjne (Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 1. Zalecenia ACIP).
W opisanym przypadku u pielęgniarki oznaczono stężenie swoistych przeciwciał (20 IU/l). Za pracowników placówek ochrony zdrowia skutecznie uodpornionych przeciwko WZW typu B uważa się osoby, które otrzymały kompletny cykl szczepienia oraz odpowiedziały na nie wytworzeniem swoistych przeciwciał, przez co rozumiemy ochronne stężenie anty-HBs w surowicy (≥10 mIU/ml) 1–2 miesięcy po szczepieniu podstawowym lub dawce przypominającej (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)). Pielęgniarka spełnia opisane kryteria, zatem jest skutecznie uodporniona. Jest normalnym zjawiskiem, że wraz z upływem czasu stężenie przeciwciał się zmniejsza. Osoby z prawidłową odpornością, które odpowiedziały na standardowe szczepienia, pozostają zabezpieczone przed WZW typu B, nawet jeżeli ich stężenia przeciwciał anty-HBs staną się z upływem czasu małe lub nawet niewykrywalne, tak jak było w opisanym przypadku. Pozostaje jednak długotrwała pamięć immunologiczna i swoista odporność komórkowa, która ma przecież większe znaczenie, ale której nie potrafimy tak łatwo ocenić jak stężenia przeciwciał. Dzięki pamięci immunologicznej po ponownym kontakcie z antygenem HBs u takich osób dochodzi do szybkiej reakcji układu odpornościowego i wytwarzania przeciwciał, nawet jeśli aktualne stężenie anty-HBs jest małe (lub są one niewykrywalne). Organizm ma dużą rezerwę czasu, bo okres inkubacji WZW typu B jest długi (>6 tygodni).
Wyjątek od powyższej reguły stanowią pacjenci przewlekle chorzy, zwłaszcza z zaburzeniami odporności i chorzy dializowani, których układ immunologiczny może nie odpowiedzieć prawidłowo na kontakt z antygenem. Zaleca się więc, aby w tej grupie stężenie anty-HBs utrzymywać na poziomie ≥10 mIU/ml poprzez okresowe podawanie dawek przypominających szczepionki.
Podsumowując, jeżeli opisana w pytaniu pielęgniarka otrzymała zgodnie z zaleceniami 3 dawki szczepionki, zadowalająco odpowiedziała na szczepienie i jest ogólnie zdrowa (nie ma zaburzeń odporności), to pozostaje zabezpieczona przed WZW typu B, nawet jeżeli stężenie przeciwciał anty-HBs staje się z upływem czasu małe lub nawet niewykrywalne. W takiej sytuacji nie ma wskazań do podania dodatkowej, całkowicie zbędnej dawki szczepionki.
Piśmiennictwo:
1. Beekmann S.E., Henderson D.K.: Protection of healthcare workers from bloodborne pathogens. Curr. Opin. Infect. Dis., 2005; 18: 331
2. CDC: Hepatitis B information for health professionals 2011. http://www.cdc.gov/hepatitis/ hbv/hbvfaq.htm#- (cyt. 01.10.2012).
3. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 2011; 60 (RR-7): 1–45
4. Leuridan E., Van Damme P.: Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin. Infect. Dis., 2011; 53 (1): 68–75
5. McMahon B.J., Dentinger C.M., Bruden D. i wsp.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccine: results of a 22-year follow-up study and response to a booster dose. J. Infect. Dis., 2009; 200: 1390–1396
6. Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 1. Zalecenia ACIP; http://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/show.html?id=76871
7. Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Polska Grupa Ekspertów HBV – zespół ds. szczepień. Zakażenia, 6/2011
8. Weber D.J., Rutala W.A., Eron J.: Management of healthcare workers exposed to hepatitis B virus or hepatitis C virus. W: UpToDate, Basow, DS (red.), UpToDate, Waltham, MA, 2012
