Odpowiedź immunologiczna na szczepionkę skojarzoną przeciwko WZW typu A i typu B

Skróty: HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, WZW A – wirusowe zapalenie wątroby typu A, WZW B – wirusowe zapalenie wątroby typu B

U pacjentki zaszczepionej preparatem Twinrix Adult stwierdzono przed zabiegiem operacyjnym małe stężenie przeciwciał anty-HBs. Czy można podejrzewać, że stężenie przeciwciał ochronnych przeciwko WZW A też jest niezadowalające? Czy oznaczyć przeciwciała anty-HAV total i w przypadku małego stężenia przeciwciał ponownie zaszczepić preparatem Twinrix Adult? Czy też pozostawić wątek WZW A i doszczepić samym Engerixem?

Treść pytania zawiera zbyt mało danych do udzielenia jednoznacznej odpowiedzi. Nie wiadomo:

• czy pacjentka zrealizowała pełny, 3-dawkowy schemat szczepionką skojarzoną Twinrix Adult,¹
• czy istnieją jakieś dodatkowe okoliczności, które mogłyby być przyczyną małego stężenia przeciwciał anty-HBs – czy u pacjentki występuje niedobór odporności (np. wynikający z leczenia immunosupresyjnego),
• co autor pytania rozumie pod określeniem „małe” stężenie przeciwciał anty-HBs i jaki czas upłynął od szczepienia – wiadomo, że kilka lat po szczepieniu obecność przeciwciał anty-HBs w jakimkolwiek stężeniu świadczy o odporności (choć zasadniczo za ochronne uznaje się stężenie anty-HBs ≥10 IU/ml.²

Jeśli weźmiemy pod uwagę tylko wątek WZW A, w opisanej sytuacji dalsze postępowanie nie rodzi większych wątpliwości. Wprawdzie nie można jednoznacznie stwierdzić wyłącznie na podstawie odpowiedzi na szczepienie przeciwko WZW B, czy odpowiedź na inne szczepionki będzie zadowalająca. Nie zmienia to jednak faktu, że niezależnie od sytuacji nie przewiduje się podawania przypominających dawek szczepionki przeciw WZW A.^2,3 Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) nie zaleca ponadto oceny odpowiedzi poszczepiennej, ponieważ szczepionki przeciwko WZW A są wysoce immunogenne (niemal 100% odsetek osób seropozytywnych po szczepieniu), a testy diagnostyczne rutynowo używane do oznaczania anty-HAV (w diagnostyce zakażenia HAV – przyp. red.) mogą mieć zbyt małą czułość, aby wykryć małe stężenia przeciwciał poszczepiennych.³ Należy również uwzględnić, że do transmisji HAV dochodzi głównie drogą fekalno-oralną, a zakażenia drogą krwiopochodną są niezwykle rzadkie.⁴ Nie ma zatem obaw o istotnie zwiększone ryzyko zakażenia HAV podczas planowego zabiegu operacyjnego (choć teoretycznie w środowisku szpitalnym, jak w każdym skupisku ludzkim, można się zakazić HAV). W warunkach polskich nie zaleca się rutynowego szczepienia przeciw HAV przed planowanym zabiegiem operacyjnym (w przeciwieństwie do szczepienia przeciw HBV).⁵

Podsumowując, należałoby więc udzielić osobnych odpowiedzi na poszczególne części pytania:

1. Czy można podejrzewać, że stężenie przeciwciał ochronnych przeciwko WZW A też jest niezadowalające?
   Odp. Zbyt mało danych, aby to rozstrzygnąć.
2. Czy oznaczyć przeciwciała anty-HAV total i w przypadku małego stężenia przeciwciał ponownie zaszczepić preparatem Twinrix Adult?
   Odp. Nie, nie przewiduje się dawek przypominających szczepienia przeciw WZW A, a oznaczanie anty-HAV może się wiązać z ryzykiem wystąpienia wyniku fałszywie ujemnego.
3. Czy pozostawić wątek WZW A i doszczepić samym Engerixem?
   Odp. Takie postępowanie wydaje się najrozsądniejsze. Należałoby dodatkowo zgłębić przyczynę słabej odpowiedzi poszczepiennej na szczepienie przeciw HBV i wykluczyć zakażenie HBV (dokładne postępowanie przy małym stężeniu anty-HBs – patrz: Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HBV – pozycja 2. piśmiennictwa).

Zobacz również: Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej – cz. 1, Czy i jak można zaszczepić przeciwko WZW typu B chorą dializowaną, która jest leczona prednizonem?

Piśmiennictwo
1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Twinrix Adult.
2. Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Polska Grupa Ekspertów HBV – zespół ds. szczepień (24 października 2011). Zakażenia, 6/2011.
3. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, 2006; 55 (RR07): 1–23.
4. Lemon S.M.: The natural history of hepatitis A: the potential for transmission by transfusion of blood or blood products. Vox Sang., 1994; 67 (Suppl 4): 19–23.
5. Program Szczepień Ochronnych na rok 2012.