Czy konieczne jest wykonanie szczepienia poekspozycyjnego przeciwko wściekliźnie?

Studentka weterynarii podczas praktyk w lecznicy została pogryziona przez kota. Zwierzę doznało kilku napadów drgawkowych, śliniło się i ok. 2 godziny po badaniu zdechło. Sekcja mózgu nie wykazał istotnych patologii. Zwierzę zostało zabrane przez służby weterynaryjne w celu wykonania badań w kierunku wścieklizny. Wyniki będą znane za około 2 tygodnie. Lekarz weterynarii uważa, że prawdopodobieństwo wścieklizny u kota jest bardzo niewielkie biorąc pod uwagę epidemiologię zachorowań na Mazowszu. Zwierzę nie było szczepione. Mieszkało w okolicy Warszawy, wychodziło z domu do ogrodu i spacerowało po okolicy. Studentka ma obawy co do konieczności wykonania serii szczepień. Ponadto nie może wykluczyć wczesnej ciąży. Jak długo można czekać z podaniem szczepionki?

Zbierzmy informacje o czynnikach wpływających na ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny w opisanym przypadku. Kot, który wkrótce potem zdechł, ugryzł prawdopodobnie w rękę przez rękawiczkę – brakuje tych istotnych danych, mogę się tylko domyślać – ogólnie zdrową młodą kobietę, która może być w pierwszym trymestrze ciąży. Narażenie miało miejsce na terenie o małej zapadalności na wścieklizną wśród zwierząt. Co robić?

Wścieklizna jest chorobą śmiertelną. Nieliczne osoby, które ją przeżyły otrzymały przynajmniej jedną dawkę szczepionki. Jeżeli zakażenie wirusem wścieklizny jest możliwe, na terenie Mazowsza wścieklizna, chociaż rzadko, to jednak występuje, ponadto kot zdradzał niepokojące objawy, to należało rozpocząć immunoprofilaktykę wścieklizny. Kiedy? Jak najszybciej. Zgodnie z informacjami zawartymi w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na 2015 rok, już przy małym ryzyku wścieklizny (lekkie pogryzienie i zadrapania) zaleca się natychmiastową profilaktykę czynną, czyli szczepienie przeciwko wściekliźnie (p. PSO Cz. III – Profilaktyka czynno-bierna wścieklizny). Przy pogryzieniach głębokich dodatkowo należy podać immunoglobulinę. Polskim PSO zaleca wykonanie szczepienia w schemacie 0, 3, 7, 14 i 28 dni (5 dawek).

Jeżeli chodzi o liczbę przypadków wścieklizny, to rzeczywiście jest to choroba dość rzadka, niemniej w 2012 roku zarejestrowano w Polsce 257 przypadków wścieklizny zwierząt, czyli o prawie 60% więcej niż w 2011 roku. Ponad 83% zachorowań zwierząt wystąpiło w województwie podkarpackim. Wściekliznę zwierząt naziemnych odnotowano również w województwach: małopolskim, lubelskim, warmińsko-mazurskim i podlaskim. W innych regionach kraju, w tym w województwie mazowieckim, zarejestrowano jedynie pojedyncze przypadki wścieklizny nietoperzy (pojedynczy przypadek). Ryzyko jest bardzo małe, ale nie możemy a priori wykluczyć zarażenia kota, szczególnie że zdradzał niepokojące objawy. Zalecenia zawarte w PSO zawierają pewną furtkę: „można się wstrzymać z rozpoczęciem szczepień ochronnych przeciw wściekliźnie do chwili potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile jest możliwe: przeprowadzenie badania zwierzęcia wykazującego objawy wścieklizny lub poddanie badaniu pośmiertnemu zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę lub poddanie obserwacji weterynaryjnej trwającej do 15 dni zwierzęcia podejrzanego o zakażenie, z którym osoba narażona miała styczność (…)”, jednak takie postępowanie wiąże się z większym ryzykiem dla osoby eksponowanej, tym większym im dłuższa jest ewentualna zwłoka. Dzieje się tak dlatego, że są możliwe dwie sytuacje: albo zwierzę nie było wściekłe – wówczas nie ma znaczenia, ile trwa oczekiwania na wynik badania, albo kot był wściekły, wówczas każdy dzień zwłoki w szczepieniach niepotrzebnie zwiększa ryzyko. Patrząc łącznie odwlekanie szczepień zwiększa sumaryczne ryzyko wścieklizny.

Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciwko wściekliźnie. Stosowane obecnie szczepionki uzyskiwane na hodowlach komórkowych są bezpieczne, a ich podanie niebolesne. Uważam, że zgodnie z informacjami w tabeli zamieszczonej w PSO na 2015 rok pytanie: „o ile można odroczyć szczepienie” zostało błędnie, „życzeniowo” postawione. Chory, śliniący się kot jest zwierzęciem podejrzanym o wściekliznę. Zalecenia są zatem jasne:

Prawidłowo należało natychmiast rozpocząć podawanie szczepionki przeciwko wściekliźnie, które można byłoby przerwać po wykluczeniu wścieklizny u zwierzęcia – to, czy drogą obserwacji czy badań pośmiertnych, ma już znaczenie drugorzędne. Dodam, że bardzo ważnym elementem profilaktyki wścieklizny jest właściwe zaopatrzenie rany. Jeśli to możliwe, zaleca się dokładne umycie miejsca ekspozycji (np. rany kąsanej, zadrapania, oślinienia) wodą z mydłem. Następnie można ranę zdezynfekować środkiem na bazie spirytusu lub powidonem jodu. Postępowanie to ma istotne znaczenie – w badaniach na zwierzętach wykazano, że samo dobre oczyszczenie rany zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia wścieklizny o 90%.

Podsumowując, profilaktykę poekspozycyjną wścieklizny należy rozpocząć natychmiast po narażeniu, np. pokąsaniu przez zwierzę podejrzane o wściekliznę, również u ciężarnych i niemowląt. Poza oczyszczeniem rany, osobie nieszczepionej należy niezwłocznie podać szczepionkę. Jeżeli jest to konieczne, jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 j.m./kg mc. Immunoglobulinę można podać do 7. dnia od podania pierwszej dawki szczepionki. Jest to jedyna metoda pozwalająca zapobiec rozwojowi śmiertelnej choroby. Jeżeli wściekliznę wykluczono, szczepienie można przerwać. Przeprowadzona profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny jest jednocześnie szczepieniem przedekspozycyjnym wobec ewentualnego późniejszego narażenia. Gdyby w przyszłości osoba, u której przeprowadzono profilaktykę poekspozycyjną, uległa ponownej ekspozycji na wściekliznę, to zamiast 5 dawek oraz ewentualnie immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie, otrzyma tylko dwie dawki szczepionki.