Czy szczepionki przeciwko wściekliźnie można stosować zamiennie?

Czy szczepionki przeciwko wściekliźnie można stosować zamiennie? Czy można stosować w kontynuacji szczepień Verorab zamiast Rabipur w profilaktyce przedekspozycyjnej lub poekspozycyjnej? Obecnie tego ostatniego preparatu nie ma na rynku.

Obie szczepionki przeciwko wściekliźnie Verorab oraz Rabipur należą do nowoczesnych produktów leczniczych zalecanych przez WHO. Szczepionka Verorab zawiera oczyszczone inaktywowane wirusy wścieklizny szczepu Wistar Rabies PM/WI38 1503-3M namnażane na komórkach Vero, natomiast Rabipur zawiera inaktywowane wirusy wścieklizny szczepu Flury LEP namnażane na zarodkach kurzych. Obie szczepionki zawierają antygeny wirusa wścieklizny w dawce ≥2,5 IU/dawkę szczepionki. W „Rabies vaccine position paper” wydanym przez WHO zawarto informacje, że tego typu szczepionki praktycznie u wszystkich zaszczepionych osób wzbudzają wytwarzanie przeciwciał w stężeniu przekraczającym stężenie ochronne, czyli 0,5 IU/ml. Ze względu na brak badań WHO nie zaleca jednak zamiennego stosowania szczepionek przeciwko wściekliźnie, choć taką możliwość dopuszcza w sytuacjach, gdy jest to konieczne. Producent szczepionki Verorab podaje w ChPL, że szczepionkę można podać jako dawkę uzupełniającą po szczepieniu pierwotnym wykonanym szczepionką przygotowaną w hodowlach komórkowych (szczepionka przeciw wściekliźnie produkowana w hodowlach komórek Vero lub ludzkich komórek diploidalnych [human diploid cell vaccine – HDCV]). Z kolei producent szczepionki Rabipur podaje w ChPL, że: „jeżeli to możliwe ze względu na dostępność szczepionki, zalecane jest stosowanie w ramach całego cyklu szczepień przed- i po-ekspozycyjnych tego samego typu szczepionki produkowanej przy użyciu hodowli komórkowych. Jednakże w przypadku leczenia poekspozycyjnego najważniejsze jest przestrzeganie zalecanego schematu szczepienia, nawet jeżeli podany będzie inny typ szczepionki niż stosowany dotychczas.” Podobnie Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) w swoim stanowisku dopuszcza zamienne stosowanie szczepionek przeciwko wściekliźnie, gdyż w badaniach z randomizacją, w których szczepionki podawano w profilaktyce przedekspozycyjnej studentom weterynarii, wykazano równoważność dostępnych w Stanach Zjednoczonych szczepionek PCECV (purified chick embryo cell vaccine [RabAvert]) oraz HDCV (Imovax Rabies). Odpowiednikiem szczepionki RabAvert (PCECV) jest Rabipur, natomiast Verorab jest szczepionką otrzymywaną na kulturach komórkowych Vero w procesie produkcyjnym przypominającym wytwarzanie Imovax Rabies. Wykazano porównywalną immunogenność obu szczepionek przy podawaniu śródskórnym. W niedawno opublikowanych badaniach chińskich wykazano także zbliżoną immunogenność szczepionek PVRV (purified vero cell rabies vaccine, czyli Verorab) i PCECV u osób po ekspozycji na wściekliznę, jednak nie oceniono skuteczności schematu mieszanego. Zgodnie z ogólnymi wytycznymi ACIP dotyczącymi wszystkich szczepionek „szczepienia nie należy odraczać tylko dlatego, że nie znamy producenta preparatu wcześniej stosowanego u danego pacjenta lub nie dysponujemy taką szczepionką”.

Jak zatem postąpić? Zgodnie ze stanowiskiem WHO i ogólnymi regułami szczepień ACIP w przypadku braku szczepionki na rynku dla dobra pacjenta zamiennie można stosować inną nowoczesną szczepionkę przeciwko wściekliźnie zarówno w profilaktyce po- jak i przedekspozycyjnej. Wścieklizna jest chorobą śmiertelną, opóźnienia w szczepieniu narażają osoby z nieukończonym szczepieniem na ryzyko zachorowania. Postępowanie takie będzie odstępstwem od zaleceń wytwórcy Verorab zawartych w ChPL, które należy uzasadnić w dokumentacji lekarskiej problemami zaopatrzeniowymi. W przypadkach, które budzą wątpliwości odnośnie do skuteczności ochrony poszczepiennej (osoby z zaburzeniami odporności) lub w sytuacji bardzo dużego ryzyka narażenia (np. pracownicy laboratoriów zajmujący się wścieklizną) należy sprawdzić uzyskaną odporność poszczepienną poprzez oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał. U pozostałych osób nie jest to konieczne.