Jakie szczepienia warto zaproponować osobie podejmującej ryzykowne zachowania seksualne?

Jakie szczepienia warto zaproponować osobie podejmującej ryzykowne zachowania seksualne?

Pojęcie ryzykowne zachowania seksualne odnosi się przede wszystkim do kontaktów seksualnych bez prezerwatywy między osobami sobie nieznanymi lub niezaufanymi. Należy jednak podkreślić, że każdy kontakt bez prezerwatywy z osobą dotychczas niezbadaną, która podczas swojego życia mogła ulec zakażeniu, wiąże się z ryzykiem zakażenia. Do najczęstszych zakażeń przenoszonych drogą kontaktów seksualnych (sexually transmitted infections – STI) należą zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV), zapalenia wątroby typu B (HBV), zapalenia wątroby typu C (HCV), kiła, rzeżączka, chlamydioza i zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV). Do rzadszych, jednak coraz częstszych, należy zakażenie Mycoplasma hominis, ziarniniak weneryczny pachwin, świerzb i wszawica łonowa, a także zakażenia Salmonella i/lub Shigella spp. lub różne parazytozy przewodu pokarmowego.

STI najczęściej występują u osób młodych i mających licznych, niezbadanych partnerów seksualnych. Szczególnie dużą zapadalność stwierdza się wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, osób wykluczonych społecznie i przyjmujących narkotyki. W tych grupach należy szczególnie wzmocnić działania profilaktyczne obejmujące edukację i promowanie regularnej diagnostyki oraz niezwłocznie rozpocząć leczenie w razie wykrycia STI. Należy również bezwzględnie zapewnić dostęp do prezerwatyw i profilaktyki przedekspozycyjnej (pre-exsposure prophylaxis – PrEP). Mimo że z punktu widzenia zdrowia publicznego kluczowe są działania kierowane właśnie do tych grupy pacjentów, to nie wolno zapominać o indywidualizacji opieki nad pacjentem i uwzględniać wywiad na temat życia seksualnego i ryzyka z nim związanego u każdego pacjenta zgłaszającego się na wizytę. Kilku wymienionym STI (zakażenia HBV, HAV i HPV) można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienia ochronne, jednak ich zastosowanie w tym wskazaniu jest wciąż zbyt rzadko promowane.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B należy proponować wszystkim osobom dotychczas nieszczepionym. HBV jest wirusem o dużej zakaźności, który długo zachowuje zakaźność w środowisku zewnętrznym i jest zdolny do wywołania zakażenia nawet podczas wydawałoby się mało ryzykownych zachowań (np. głębokie pocałunki). Biorąc pod uwagę ogólne wskazania epidemiologiczne, szczepienie to powinno się proponować powszechnie, niezależnie od rodzaju podejmowanego ryzyka lub jego braku. Na zakażenie najbardziej narażone są jednak osoby mające liczne kontakty seksualne (w tym pod wpływem środków psychoaktywnych, które zmniejszają świadomość i zwiększają ryzyko nieużycia prezerwatywy, tzw. chemseks) lub przyjmujące narkotyki w iniekcjach. Takie wskazania do szczepienia przeciwko WZW typu B wymieniono również w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO). Podstawowy pełny schemat szczepienia obejmuje 3 dawki w schemacie 0, 1, 6 miesięcy i poza szczególnymi sytuacjami nie wymaga podawania dawek przypominających.

Szczepienie przeciwko WZW typu A – z uwagi na sytuację epidemiczną (od 2016 r. w Polsce i Europie zwiększa się zachorowalność na WZW typu A) oraz częste podróże do rejonów endemicznych dla HAV – należy proponować jak najwiekszej grupie pacjentów. W kontekście STI szczególne ryzyko wiąże się z kontaktami analnymi oraz seksem oralnym obejmującym pieszczenie całej okolicy krocza. Niemniej jednak każdy bliski kontakt z osobą zakażoną HAV może prowadzić do zakażenia. W polskim PSO szczepienie przeciwko WZW typu A szczególnie zaleca się osobom z grup zwiększonego ryzyka zakażenia, w tym drogą kontaktów seksualnych. Podstawowy cykl szczepienia obejmuje podanie 2 dawek w schemacie 0, 6 miesięcy i nie wymaga podawania dawek przypominających.

W badaniach klinicznych wykazano, że szczepienie przeciwko HPV zmniejsza ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytnicy, jeśli zostanie wykonane odpowiednio wcześnie, najlepiej jeszcze przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Podejrzewa się, że może mieć podobny wpływ na występowanie nowotworów jamy ustnej i gardła, jednak aktualnie nie ma jednoznacznych danych potwierdzających te informacje. Szczepienie preparatem 9-walentnym (HPV-9) chroni przed najczęstszymi onkogennymi typami HPV i typami najczęściej wywołującymi brodawki okolicy moczowo-płciowej (kłykciny kończyste) uwzględnionymi w składzie szczepionki. Nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych przed szczepieniem, a jedynie wyleczenie obecnych kłykcin. Przebycie zakażenia nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia, ponieważ u większości osób w ciągu 2 lat od zakażenia dochodzi do samoistnej eradykacji. Chociaż według Centres for Disease Control and Prevention z punktu widzenia zdrowia publicznego szczepienie osób >27. roku życia raczej nie będzie miało istotnych korzyści populacyjnych, należy je zawsze rozważać indywidualnie, bowiem takie postępowanie może być korzystne dla indywidualnego pacjenta, szczególnie do 45. roku życia. Podstawowy cykl szczepienia obejmuje podanie 3 dawek w schemacie 0, 2, 6 miesięcy, optymalnie w ciągu jednego roku. Nie przewiduje się dawek przypominających.

Nie dysponujemy szczepieniami ochronnymi wobec pozostałych STI. Warto jednak wspomnieć, że w Nowej Zelandii wśród osób zaszczepionych szczepionką przeciwko meningokokom grupy B (preparatem MeNZB), która była dostępna okresowo podczas epidemii inwazyjnej choroby meningokokowej, zapadalność na rzeżączkę zmniejszyła się o 31% (p. Dodatkowy efekt ochronny szczepienia przeciwko meningokokom grupy B? – przyp. red.). Szczepionka MeNZB, zawierająca antygen w postaci białka błony komórkowej meningokoków w pęcherzykach błony zewnętrznej (OMV), jest już niedostępna (nigdy nie była dostępna w Polsce). Stosowana obecnie rekombinowana, białkowa szczepionka przeciwko meningokokom grupy B (4CMenB; Bexsero) ma w swoim składzie identyczny antygen jak szczepionka MeNZB oraz trzy dodatkowe rekombinowane białka: NHBA, NadA oraz fHbp. Choroba meningokokowa i rzeżączka są wywoływane przez blisko spokrewnione bakterie, dlatego możliwa jest ochrona krzyżowa. Na kwiecień 2021 roku zaplanowano rozpoczęcie badania z randomizacją (III faza) oceniającego skuteczność kliniczną szczepionki 4CMenB w zapobieganiu zachorowaniom na rzeżączkę u mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (homoseksualnych i biseksualnych), ale jego wyniki prawdopodobnie poznamy dopiero w 2023 roku. Obecnie prowadzone jest również badanie kliniczne MOSAICO (III faza), którego głównym celem jest ocena skuteczności nowej szczepionki w zapobieganiu zakażeniom HIV u mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami i osób transpłciowych. W badaniu uczestniczą dwa polskie ośrodki: we Wrocławiu (Wrocławskie Centrum Zdrowia SP ZOZ; mosaico.wroclaw@gmail.com) i w Gdańsku (Centrum PrEP – siedziba Neutrum Lekarze; kontakt@centrumprep.pl). Wciąż trwa rekrutacja.