Profilaktyka tężca u noworodków urodzonych z tzw. porodu ulicznego

Czy są jakieś wytyczne dotyczące kwestii profilaktyki tężca u noworodków urodzonych z tzw. porodu ulicznego (niesterylnego)? Znalazłam informację, że należy jak najszybciej podać profilaktykę czynno-bierną, ale jak ma to wyglądać w praktyce: jaką dawką zaszczepić noworodka?; co to znaczy jak najszybciej – czy są jakieś ramy czasowe, w których trzeba się zmieścić?

Noworodka po tzw. porodzie ulicznym (niesterylnym), kiedy ryzyko zabrudzenia i skażenia pępowiny i/lub innych ran jest duże, należy jak najszybciej przewieźć na oddział noworodkowy (lub pediatryczny). Profilaktyka poekspozycyjna tężca noworodkowego w takich przypadkach jest wyłącznie profilaktyką bierną i polega – w kolejności pilności działań – na:

1. niezwłocznym podaniu domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię uda ludzkiej immunoglobuliny tężcowej (TIG) w standardowej dawce 250 IU (dawka jak u dorosłych, gdyż ilość wytwarzanej przez laseczki tężca toksyny nie zależy od masy ciała pacjenta, tylko od stopnia zabrudzenia rany i jej rodzaju) – zadaniem TIG jest wiązanie i neutralizowanie wolnej toksyny przedostającej się z rany do krwi. Jeśli od urodzenia do opracowania rany i podania TIG minęło więcej niż 24 h, należy rozważyć dawkę 500 IU. Okres półtrwania preparatu wynosi 3–4 tygodni i co najmniej przez taki czas po podaniu standardowej dawki 250 IU utrzymuje się również skuteczna ochrona przed zachorowaniem, co w przypadku tężca noworodkowego – mającego znacznie krótszy okres wylęgania niż inne postaci choroby (średnio mniej niż tydzień) – jest w większości przypadków wystarczające. Kompletne zaszczepienie matki noworodka przeciwko tężcowi nie zwalnia z obowiązku podania TIG noworodkowi (z jednym wyjątkiem – p. dalej), ale znamiennie zmniejsza ryzyko zachorowania dziecka;

2. jak najszybszym oczyszczeniu (opracowaniu) i odkażeniu kikuta pępowiny (ewentualnie także innych ran) – zabieg ten eliminuje z rany laseczki tężca oraz przetrwalniki, a także martwe tkanki tworzące sprzyjające środowisko wzrostu dla tej beztlenowej bakterii. Celem zabiegu jest zatem zmniejszenie ryzyka produkcji toksyny i/lub ograniczenie jej ilości przedostającej się do krwi. Ta interwencja jest znacznie skuteczniejsza niż antybiotykoterapia.

W odróżnieniu od standardowej bierno-czynnej profilaktyki poekspozycyjnej tężca u osób nieszczepionych zalecanej w Programu Szczepień Ochronnych (PSO), w okresie noworodkowym nie stosuje się natomiast szczepionki przeciwko tężcowi, gdyż: 1) żaden z preparatów nie został przebadany i zarejestrowany u dzieci w tym wieku; 2) podanie samego toksoidu tężcowego (szczepionka T) lub tężcowo-błoniczego (szczepionka TD) komplikuje bezpieczną kontynuację szczepienia przeciwko krztuścowi zgodną z PSO (może zwiększyć odczynowość szczepionek ze względu na dodatkową dawkę toksoidu tężcowego); 3) nie wydaje się, aby rozpoczęcie szczepienia podstawowego przeciwko tężcowi zaraz po urodzeniu było korzystniejsze od opóźnienia tej profilaktyki do 6. tygodnia życia, gdyż nie ma znaczenia w ochronie przed zachorowaniem na tężec w pierwszych miesiącach po szczepieniu – odpowiedź serologiczna na pierwszą dawkę toksoidu jest bardzo wolna, a w jej efekcie powstają głównie swoiste przeciwciała IgM, które nie mają zdolności neutralizowania toksyny oraz niewielka ilość swoistych przeciwciał IgG, niewystarczająca do zapewnienia ochrony przed zachorowaniem.

Szczepienie należy zatem rozpocząć najszybciej jak to możliwe, czyli – zgodnie z rejestracją szczepionek – w 6. tygodniu życia, preparatem skojarzonym przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) oferowanym w ramach PSO lub dowolną równoważną szczepionką zalecaną w tym wieku (z puli szczepień zalecanych, odpłatnych) i kontynuować zgodnie z zalecanym schematem (jeśli nie ma przeciwwskazań do tego szczepienia). Szczepienie wykonuje się w celu zabezpieczenia dziecka przed zachorowaniem w razie ewentualnej przyszłej eskpozycji, a nie w celu profilaktyki tężca noworodkowego.

Odpowiednią czynno-bierną profilaktykę przeciwtężcową – zgodnie z zasadami opisanymi w PSO – należy także rozważyć u matki dziecka w celu profilaktyki tężca połogowego (kryteria – Cz. II – Profilaktyka czynna i czynno-bierna tężca u osób po zranieniu).

Na zakończenie warto przypomnieć, że skuteczna profilaktyka tężca noworodkowego w skali całej populacji polega na terminowym wykonywaniu szczepień podstawowych przeciwko tężcowi u dziewcząt i kobiet, terminowym podawaniu dawek przypominających (szczepionka błoniczo-tężcowa [Td] lub błoniczo-tężcowo-krztuścowa bezkomórkowa [dTpa]) oraz zapewnieniu sterylnych warunków porodu. Konieczna jest zatem rutynowa weryfikacja szczepień u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym oraz w każdej ciąży. Opisana sytuacja porodu niesterylnego („ulicznego”) – choć rzadka, ale możliwa nawet w przypadku ciężarnej pod dobrą opieką lekarską – jest dodatkowym argumentem przemawiającym za zalecaniem dawki przypominającej szczepionki dTpa u ciężarnych w III trymestrze ciąży (optymalnie ok. 3–6 tygodni przed planowaną datą porodu). Szczepienie przypominające dTpa wykonane w tym okresie nie tylko zmniejsza ryzyko zachorowania noworodka i niemowlaka na krztusiec w pierwszych miesiącach życia (tzn. do czasu zakończenia podstawowego cyklu szczepienia dziecka) w wyniku „odświeżenia” ochrony matki i biernemu transportowi swoistych przeciwciał przez łożysko (patrz: Która strategia może skuteczniej zapobiegać zachorowaniom na krztusiec u niemowląt?), ale także chroni noworodka z niesterylnego porodu przed tężcem dzięki swoistym przeciwciałom, których stężenie we krwi noworodka jest praktycznie równe temu u matki. Jednak aby ta bierna ochrona noworodka z „ulicznego” porodu przed tężcem była wystarczająco skuteczna, ciężarna powinna otrzymać szczepionkę 2–6 tygodni przed porodem.