Guzek w miejscu podania szczepionki przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze

51-letni pacjent otrzymał pierwszą dawkę szczepionki przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze (w prawe ramię). Po kilku dniach w okolicy wkłucia zaobserwowano podskórne zgrubienie/guzek. Czy może to być efekt szczepienia i czy należy to zgłosić jako niepożądany odczyn poszczepienny (NOP)? Czy należy stosować jakieś leczenie miejscowe?

Guzki podskórne to jedna z postaci miejscowych odczynów poszczepiennych, zazwyczaj obserwowana u dzieci. Ich powstanie może wynikać z nieprawidłowej techniki szczepienia (np. szczepienie podskórne zamiast domięśniowego, podane pod złym kątem, zbyt krótką igłą itp.), miejscowego podrażnienia oraz reakcji alergicznych i immunologicznych, w tym alergii kontaktowej na glin. W niektórych przypadkach etiopatogeneza guzków pozostaje niejasna. Wyczuwalny pod skórą guzek (zazwyczaj pojedynczy) zwykle powstaje w ciągu kilku dni po szczepieniu, bezpośrednio w miejscu wstrzyknięcia lub w jego bliskim sąsiedztwie. Towarzyszący mu obrzęk i zaczerwienienie (o ile w ogóle są obecne) najczęściej ustępują w ciągu kilku dni, natomiast wyczuwalne guzki utrzymują się przez kilka miesięcy (ok. ⅓ przypadków ustępuje w ciągu 6 mies., a ⅔ w ciągu roku). W większości przypadków, po ustąpieniu ewentualnego obrzęku i zaczerwienienia, zmianom nie towarzyszą żadne dodatkowe objawy. Postać kliniczna guzków związanych z silnym świądem oraz zmianami skórnymi (przebarwienia, nadmierne owłosienie nad guzkiem) określana jest jako swędzące ziarniniaki poszczepienne. Pojawiają się one w dłuższym odstępie czasu po szczepieniu (nawet po 3 mies.), utrzymują przez kilka lat i ulegają okresowemu nasileniu w czasie infekcji. U większości pacjentów z takim rozpoznaniem stwierdzono alergię kontaktową na glin.

Ogólnie, większość opisywanych w piśmiennictwie guzków poszczepiennych ma związek z przyjęciem szczepionki zawierającej sole glinu. Najprawdopodobniej to właśnie one są odpowiedzialne za rozwój reakcji miejscowej, choć może się ona pojawić także po szczepionkach niezawierających tego adiuwantu. Rolą glinu, jako adiuwantu, jest stymulowanie odpowiedzi immunologicznej, tak aby niewielka ilość antygenów zawartych w szczepionce była wystarczająca dla wytworzenia satysfakcjonującej reakcji i pamięci immunologicznej. Ilość glinu zawartego w szczepionkach jest bezpieczna dla organizmu (p. Glin w szczepionkach – jak odpowiedzieć na obawy rodziców? – przyp. red.). Opisywane w piśmiennictwie podejście diagnostyczne i terapeutyczne do guzków po szczepieniu istotnie zależy od obecności dolegliwości towarzyszących, jednak w większości przypadków wystarczy obserwacja zmiany. W razie towarzyszących dolegliwości (takich jak świąd, utrzymujący się ból) lub niejasnego związku przyczynowego z przebytym szczepieniem (np. guzek, który powstał w miejscu wstrzyknięcia w dużym odstępie czasu od szczepienia; guzek, który powstał niedługo po szczepieniu, ale w miejscu oddalonym od miejsca wstrzyknięcia; owrzodzenie nad guzkiem; powstawanie przetok; stopniowo zwiększająca się średnica zmiany; powiększenie okolicznych węzłów chłonnych; towarzyszące objawy ogólne po upływie >3 dni od szczepienia) należy poprowadzić odpowiednią diagnostykę (np. alergologiczną, dermatologiczną, obrazową, mikrobiologiczną lub histopatologiczną).

W większości przypadków guzki poszczepienne nie upośledzają istotnie funkcjonowania pacjenta i ustępują samoistnie. Leczenie rozpoczyna się w wyjątkowych sytuacjach, na przykład u pacjentów z towarzyszącymi zmianami skórnymi lub objawami. W przypadku obecności zmian skórnych w okolicy guzka sugeruje się stosowanie miejscowych GKS, a w razie obrzęku, zaczerwienienia i bólu można stosować zimne okłady i paracetamol. W piśmiennictwie opisano pojedyncze przypadki stosowania GKS we wstrzyknięciach. Leczenie chirurgiczne należy zarezerwować dla zmian wymagających weryfikacji histologicznej.

Obie dostępne szczepionki przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze zawierają wodorotlenek glinu i bardzo prawdopodobne, że obserwowany guzek podskórny, który powstał w ciągu kilku dni po szczepieniu, to właśnie miejscowy odczyn poszczepienny. Niewątpliwie taką zmianę należy zgłosić jako NOP. Z definicji, dla stwierdzenia NOP konieczne jest jedynie wskazanie związku czasowego, a nie przyczynowego z przebytym szczepieniem.