Meningokoki cechują się znaczną zjadliwością, a wywołane przez nie zakażenie inwazyjne w ciągu kilku godzin może doprowadzić do stanu zagrożenia życia. Największe ryzyko choroby meningokokowej wynika z jej opóźnionego rozpoznania i rozpoczęcia odpowiedniego leczenia.
Najczęściej zakażenie kończy się na kolonizacji błony śluzowej części nosowej gardła, stanowiąc bodziec do wytworzenia naturalnej odporności. Rzadko, ale praktycznie w nieprzewidywalnych okolicznościach, zakażenie pokonuje bariery ochronne organizmu i rozwija się inwazyjna choroba meningokokowa (IChM). W przypadku zachorowań sporadycznych zdarza się to względnie rzadko, bo raz na 500 000 nosicieli, ale w ogniskach epidemicznych częściej.
Niektóre szczepy meningokoków cechują się szczególnie dużą inwazyjnością (np. MNC ST-11) i wywołują epidemiczne ogniska zachorowań. W Polsce taki scenariusz zdarzeń obserwowano kilkakrotnie w latach 2006–2011. W Skwierzynie, Brzegu, Bytomiu i Goleniowie w krótkim czasie, na ograniczonym terenie, zachorowania na posocznicę i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) obserwowano u kilkunastu do kilkudziesięciu osób. Wskaźnik zapadalności na IChM w Polsce pozostaje jednak mały i jest podobny do wartości w innych krajach europejskich (p. W których grupach wiekowych obserwuje się największą zapadalność na IChM w Polsce i jakie grupy serologiczne dominują?).
Kolonizacja menigokokami jest wstępem do rozwoju IChM, co może nastąpić w ciągu kilku dni do 2 tygodni (najczęściej 2–7 dni). W krajach europejskich IChM przebiega jako:
- sepsa bez ZOMR i sepsa ze wstrząsem septycznym – około 25% zachorowań (najgorsze rokowanie i największa śmiertelność sięgająca 19–30%)
- izolowane ZOMR – około 20% zachorowań (najlepsze rokowanie i najmniejsza śmiertelność do 1,5%; osutka krwotoczna na skórze <50% przypadków)
- ZOMR z objawami sepsy – występuje najczęściej, około 60% przypadków (śmiertelność pośrednia między wyżej wymienionymi postaciami; osutka krwotoczna na skórze w ok. 80% przypadków)
- bakteriemia meningokokowa – w odróżnieniu od zakażeń pneumokokowych zdarza się rzadko.
Rokowanie w wymienionych powyżej zespołach klinicznych najlepiej koreluje z czasem, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych nieswoistych objawów klinicznych choroby do konsultacji lekarskiej i hospitalizacji – rokowanie jest tym lepsze im dłużej rozwijają się objawy. Stwierdzenie u chorego w chwili przyjęcia do szpitala objawów ZOMR i wyraźnych zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym wskazuje na lepsze rokowanie. Rokowanie zależy jednak przede wszystkim od stanu klinicznego chorego i nasilenia objawów w momencie rozpoczęcia leczenia, co można ocenić na podstawie specjalnie opracowanych skali punktowych, takich jak Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score (tab. 1.) – jest bardzo złe, gdy suma punktów wynosi co najmniej 8.
| Tabela 1. Skala rokowania u chorych na inwazyjną chorobę meningokokową (Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score)a | |
|---|---|
| Punktyb | |
| ciśnienie skurczowe krwi <75 mm Hg (wiek <4 lat) | 3 |
| ciśnienie skurczowe krwi <80 mm Hg (wiek >4 lat) | 3 |
| różnica pomiędzy temperaturą mierzoną pod pachą a temperaturą w odbycie >3°C | 3 |
| ocena świadomości wg Skali Glasgow <8 pkt albo pogorszenie o >3 pkt w ciągu godziny | 3 |
| pogorszenie stanu w ciągu godziny (zgodnie z opinią rodziców, bez użycia skali punktowej) | 2 |
| ujemne objawy oponowe | 2 |
| poszerzenie się zakresu zmian wybroczynowo-zatorowych na skórze, zmiany bardzo masywne | 1 |
| niedobór zasad >8 mmol/l | 1 |
| a Mok Q., Butt W.: The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Med., 1996; 22:
259–263 b złe rokowanie, gdy liczba punktów wynosi ≥8 | |
Innymi postaciami IChM są: zapalenie mięśnia sercowego (prawie 50% przypadków w badaniach autopsyjnych, zwłaszcza u młodzieży i dorosłych); zespół Waterhousa i Friderichsena – szczególna postać IChM z martwicą krwotoczną nadnerczy; zapalenie szpiku kostnego; zapalenie osierdzia (włącznie z tamponadą serca); nawracająca IChM może występować u pacjentów z niedoborami składowych dopełniacza – objawia się jako stany podgorączkowe i nietypowa osutka z objawami zapalenia stawów oraz zapalenie płuc (najczęściej jako następstwo aspiracji bogatej w drobnoustroje wydzieliny z nosogardła).
Każda postać kliniczna choroby meningokokowej może wystąpić w każdym wieku. Sepsa bez ZOMR częściej dotyczy starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. W tych grupach wiekowych częściej też obserwuje się zapalenie mięśnia sercowego, co dodatkowo zwiększa śmiertelność z powodu sepsy. Jak wykazuje praktyka, u starszych pacjentów IChM zwykle jest rozpoznawana z opóźnieniem, gdyż ani pacjent, ani jego otoczenie i lekarz nie są przygotowani na rozpoznanie zakażenia inwazyjnego. Takie rozpoznanie zawsze rozważa się natomiast u najmłodszych dzieci, choć zazwyczaj niewielu spodziewa się tak ciężko i gwałtownie przebiegającej choroby u dotychczas zupełnie zdrowej osoby, która od kilku godzin ma gorączkę, objawy przypominające grypę lub skarży się na ból kończyny (wywołany zapaleniem naczyń).
Skuteczność leczenia w znacznym stopniu zależy od właściwego postępowania lekarza i innych pracowników ochrony zdrowia, które pozwoli nam się lepiej przygotować i zorganizować. Bez wczesnego rozpoznania, szybkiego rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii oraz intensywnej opieki medycznej śmiertelność może wynosić nawet 70%. Natomiast kampanie informacyjne i odpowiednie przygotowanie lekarzy do szybkiego rozpoznawania IChM pozwalają zmniejszyć tę śmiertelność do 5%.
Do trwałych powikłań IChM należą: upośledzenie słuchu, ubytkowe objawy neurologiczne, zaburzenia psychiatryczne, uszkodzenia kości i stawów, bliznowacenie skóry w obrębie zmian martwiczych, amputacja kończyn oraz niewydolność nerek.
Piśmiennictwo:
1. van Deuren M., Brandtzaeg P., van der Meer J.: Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin. Microbiol. Rev., 2000; 13: 144–1662. Mok Q., Butt W.: The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Med., 1996; 22: 259–263
3. Miedema A., Stubenitsky B., Jansen N. i wsp.: Improving outcome in meningococcal disease: don’t forget compartment syndrome! Pediatr. Crit. Care Med., 2008; 9: 20–92
4. Thomson A., Sills J., Hart C.: Validation of the Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score: a 10 year retrospective survey. Crit. Care Med., 1991; 19: 26–30
