Wątpliwości związane ze szczepieniem wcześniaka

Jak należy postąpić w przypadku wcześniaka (urodzonego w 36. tc., z masą urodzeniową 1900 g), którego rodzice nie wyrażają zgody na szczepienie szczepionkami wysoce skojarzonym, ale zgadzają się na szczepienie według typowego kalendarza szczepień?

Rodzice opisani w pytaniu należą do grupy osób przychylnych szczepieniom, ale wahających się. W większości przypadków wysłuchanie obaw oraz spokojna rozmowa pozwalają przekonać rodziców do najlepszego możliwego postępowania. Osoby wątpiące warto zaprosić na wizytę w terminie, kiedy będzie można im poświęcić nieco więcej czasu niż na rutynowym spotkaniu (np. pod koniec dnia pracy). Należy zapytać, jakie są przyczyny ich decyzji, dlaczego obawiają się szczepień szczepionkami wysoce skojarzonymi. Warto omówić po kolei faktyczne dane dotyczące profilu bezpieczeństwa szczepionek skojarzonych. Przekonujący może być argument, że dziecko urodzone przedwcześnie ma nieco gorzej rozwiniętą masę mięśniową, a właśnie domięśniowo należy podać wszystkie przewidziane dla wieku szczepienia. Przy skuteczności podobnej do szczepionek stosowanych w ramach rutynowego Programu Szczepień Ochronnych (PSO), szczepionki wysoce skojarzone wiążą się z mniejszym ryzykiem odczynów miejscowych w związku z mniejszą liczbą wstrzyknięć. Kolejna ważna przesłanka to fakt, że szczepionki wysoce skojarzone zawierają bezkomórkową komponentę przeciwkrztuścową, czyli właśnie taką postać tej szczepionki, jaką powinno otrzymać dziecko urodzone przedwcześnie. Rodzice często sądzą, że szczepienie szczepionkami podawanymi w osobnych wkłuciach „w mniejszym stopniu obciąża układ odpornościowy” i skoro dziecko jest wcześniakiem, a jego odporność może nie być w pełni rozwinięta, wydaje im się to rozsądniejszym wyborem niż szczepionki przeciwko kilku chorobom podawane w jednej iniekcji. Warto wówczas wytłumaczyć, że po pierwsze, ilość antygenów stosowana w szczepionkach to zaledwie „kropla w morzu” informacji dla układu odpornościowego, z jakimi nieustannie kontaktuje się noworodek, a następnie niemowlę (warto wówczas się powołać na jakiś przedmiot, który dziecko bierze do ust, kontakt z bliskimi osobami, które dzielą się swoją florą bakteryjną z dzieckiem itp.) i że szczepienia absolutnie nie „przeciążają” układu odpornościowego, a po drugie, dla układu odpornościowego nie tyle liczy się liczba drobnoustrojów, przeciwko którym chroni szczepionka, ale liczba zawartych w preparacie antygenów, czyli informacji na temat konkretnych bakterii i wirusów. Podsumowując, przedstawiając racjonalne przesłanki, mamy duże szanse przekonać rodziców do najbezpieczniejszego postępowania dla dziecka, czyli zastosowania szczepionek wysoce skojarzonych. Jeśli jednak rodzice mimo rozmowy nadal odmawiają szczepień z wykorzystaniem takich preparatów, priorytetem jest zapewnienie optymalnej ochrony, na którą rodzice wyrażą zgodę. W takiej sytuacji wcześniaka powinniśmy zaszczepić, stosując rutynowy program szczepień ochronnych, z wyjątkiem:

• szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  – zgodnie z PSO u dzieci urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub urodzonych z masą ciała <2500 g jesteśmy zobligowani wykorzystać preparat z bezkomórkową komponentą krztuścową, czyli DTPa lub przy braku dostępności tego preparatu – Tetraxim. Być może będzie to rozsądny kompromis, na który zgodzą się rodzice.
• szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B – zgodnie z PSO u dzieci z masą urodzeniową <2000 g należy zastosować 4-dawkowy schemat szczepienia 0, 1, 2, 12 miesięcy
• szczepienia przeciwko pneumokokom – wcześniaki szczepimy w schemacie 3+1.

Pozostałe szczepienia, czyli przeciwko H. influenzae typu b (Hib) oraz polio preparatem IPV (jeśli rodzice nie zgodzą się na zastosowanie Tetraximu) podajemy w standardowym schemacie. Zgodnie z ogólnymi zasadami prowadzenia szczepień ochronnych powyższe preparaty różnych szczepionek można podawać łącznie lub w dowolnych odstępach czasu, choć jednoczasowe podanie 4 szczepionek na pierwszej wizycie szczepiennej zgodnie z PSO nie jest optymalnym rozwiązaniem z uwagi na małą objętość mięśniową. Należy również zweryfikować, czy dziecko po osiągnięciu masy 2000 g zostało zaszczepione przeciwko gruźlicy. Czasami szczepienie to jest przeoczane na oddziale noworodkowym (jeśli nie wykonano go w 1. dż.) lub jest odraczane ze względu na powikłania związane z przedwczesnym rozwiązaniem ciąży. Jeśli dotąd go nie wykonano, również należy je uzupełnić. Należy również zaproponować szczepienia zalecane – przeciwko rotawirusom, meningokokom grupy B, meningokokom grupy A, C, W i Y – oraz zastosowanie strategii kokonu u pozostałych domowników (szczepienie przeciwko grypie, krztuścowi oraz szczepienie przeciwko ospie wietrznej u osób, które nie chorowały na tę chorobę).