Odporność na WZW typu B u chorego leczonego prednizonem

15-letni chłopiec chorujący na dystrofię mięśniową Duchenne’a jest leczony prednizonem w dawce 20 mg co drugi dzień. W 1. roku życia otrzymał pełny cykl szczepień przeciwko WZW typu B (3 dawki). Czy przed planowaną operacją należy oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs i ewentualnie doszczepić pacjenta?

Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) na 2015 rok szczepienie przeciwko WZW typu B zaleca się osobom przewlekle chorym z grupy ryzyka zakażenia, m.in. z chorobami przebiegającymi z niedoborem odporności, w tym leczonym immunosupresyjnie (pacjent otrzymuje glikokortykosteroid [GKS]) i przygotowywanym do zabiegów operacyjnych. Zgodnie z definicją Infectious Diseases Society of America (IDSA) podaną w zaleceniach dotyczących szczepień osób z zaburzeniami odporności (p. Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. I – przyp. red.), za leczenie powodujące znaczny niedobór odporności uważa się terapię prednizonem w dawce dobowej ≥20 mg przez ≥14 dni. Natomiast osoby otrzymujące GKS ogólnoustrojowo co drugi dzień, jak opisany pacjent, są traktowane jako posiadające nieznaczny niedobór odporności. Jednak u chłopca współistnieje choroba nerwowo-mięśniowa i jest on przygotowywany do zabiegu operacyjnego, a zatem bez wątpienia należy do grupy zwiększonego ryzyka WZW typu B. Częsty kontakt z placówkami ochrony zdrowia, planowana operacja, jak też możliwa immunosupresja, sprzyjają zakażeniu wirusami przenoszonymi drogą krwiopochodną, w tym wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Dlatego w polskim PSO na 2015 rok uwzględniono zalecenie szczepienia takich pacjentów przeciwko WZW typu B oraz monitorowania ich odpowiedzi poszczepiennej. Podobne stanowisko zajęła Polska Grupa Ekspertów, która zaleca kontrolę skuteczności szczepienia u osób z grup zwiększonego ryzyka zakażenia HBV. Znajomość stanu uodpornienia upraszcza ewentualne postępowanie poekspozycyjne. U pacjenta należy zatem oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs, a w razie potrzeby podać mu 1–3 dawek przypominających szczepionki. Zgodnie z PSO 2015 u osób z grup ryzyka odpowiedź poszczepienną na podstawie stężenia anty-HBs należy ocenić nie wcześniej niż 4 tygodnie po podaniu ostatniej dawki szczepienia podstawowego. Rewakcynacja po szczepieniach podstawowych dotyczy m.in. chorych z niedoborem odporności, gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał HBs wynosi <10 IU/l. W takim przypadku należy podać kolejne 1–3 dawki szczepionki, każdorazowo oceniając odpowiedź poszczepienną (oznaczenie anty-HBs 1–2 miesiące po każdej dawce) lub powtórzyć cały schemat podstawowy. Jeżeli nasz pacjent ma nieznacznie zaburzoną odporność, to powinien odpowiedzieć dobrze na pierwszą dawkę przypominającą. Jeżeli uda się uzyskać odpowiedź poszczepienną, należy okresowo kontrolować poziom przeciwciał, a w razie potrzeby podać dawkę przypominającą. Jak wspomniano, celem podania dawek przypominających jest utrzymanie stężenia anty-HBs na poziomie ≥10 IU/l.

Jeżeli mimo podania we wczesnym dzieciństwie 3 dawek szczepionki nie udało się uzyskać wspomnianego stężenia ochronnego, należy uznać, że pacjent nie odpowiedział na szczepienie i pozostaje nieuodporniony, a zatem podatny na zakażenie HBV. Podobne stanowisko zajmuje Polska Grupa Ekspertów, która zaleca podanie dawki przypominającej szczepionki, a po 1–2 miesiącach oznaczenie przeciwciał anty-HBs u osób z grupy ryzyka zakażenia HBV, u których przeciwciała anty-HBs są niewykrywalne.