Ucisk w klatce piersiowej i kołatanie serca po szczepieniu przeciwko COVID-19 u 16-letniego chłopca

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, mRNA – matrycowy RNA, RNA – kwas rybonukleinowy, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, ZMS – zapalenie mięśnia sercowego

Opis sytuacji klinicznej

Około godziny 22 na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosili się rodzice z 16-letnim chłopcem, u którego kilka godzin wcześniej pojawiło się uczucie ucisku w klatce piersiowej i kołatanie serca. Chłopiec twierdzi, że objawy nie ustępują, a wręcz przeciwnie, ma wrażenie, że w ciągu kilku godzin się nasiliły. Rodzice są zaniepokojeni, ponieważ 3 dni temu chłopiec otrzymał drugą dawkę szczepionki mRNA przeciwko COVID-19. Lekarz, który kwalifikował chłopca do szczepienia, poinformował matkę, że bardzo rzadkim zdarzeniem niepożądanym związanym z podaniem tej szczepionki może być zapalenie mięśnia sercowego (ZMS).

Pytanie 1. Jakie są najczęstsze przyczyny ZMS u dzieci i młodzieży? Czy szczepienie przeciwko COVID-19 rzeczywiście może być przyczyną ZMS?

U dzieci ZMS najczęściej jest powikłaniem infekcji, głównie wirusowych (p. ramka), w wyniku których dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia komórek i cytotoksycznego działania limfocytów T na mięsień sercowy, co może z kolei nasilić zespół burzy cytokinowej. Głównym mediatorem burzy cytokinowej jest prozapalnie działająca interleukina 6 (IL-6), która aktywuje limfocyty T i stymuluje dalsze uwalnianie cytokin prozapalnych. W wyniku tych procesów dochodzi do uszkodzenia kardiomiocytów i powstania nacieków zapalnych w mięśniu sercowym. Uznaje się, że taki patomechanizm ZMS występuje także u zakażonych SARS-CoV-2 i w związanej z tym systemowej reakcji zapalnej

Zakażenie SARS-CoV-2 charakteryzuje się szerokim zakresem objawów i choć u dzieci często przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi objawami infekcji górnych dróg oddechowych, to jednak u niektórych z nich może być przyczyną choroby o ciężkim przedbiegu, wieloukładowych powikłań, a nawet zgonu. Najczęstszym powikłaniem kardiologicznym w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 jest właśnie ZMS, ale także zapalenie osierdzia, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, rzadziej wstrząs kardiogenny i zatorowość płucna.

ZMS i/lub osierdzia bardzo rzadko – i znacznie rzadziej niż w wyniku zachorowania na COVID-19 – może się rozwinąć także u osób szczepionych przeciwko COVID-19 preparatami mRNA (Comirnaty, Spikevax). Największe ryzyko dotyczy chłopców i młodych mężczyzn w wieku 12–39 lat, zwłaszcza po podaniu drugiej dawki szczepionki. Większość przypadków ZMS rozwija się w ciągu 1–5 dni (mediana 2 dni) po szczepieniu. Oznacza to, że przyczyną objawów u opisanego chłopca może być szczepienie. Dane z nadzoru populacyjnego nad bezpieczeństwem szczepień sugerują, że ryzyko to może dotyczyć także osób szczepionych preparatem podjednostkowym, zawierającym rekombinowane białko S z adiuwantem Matrix-M (Nuvaxovid).

Częstość tego zdarzenia niepożądanego różni się w zależności od kraju, typu szczepionki, wieku, płci i odstępu między dawkami. Dane brytyjskie wskazują, że u mężczyzn w wieku <40 lat częstość ZMS po drugiej dawce szczepionki Comirnaty wynosi 12/mln, natomiast po drugiej dawce Spikevax – 101/mln. Większą częstość ZMS po podaniu preparatu Spikevax niż Comirnaty wydają się również potwierdzać dane amerykańskie i kanadyjskie. Amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oszacowało, że ZMS związane ze szczepionką mRNA przeciwko COVID-19 ogółem występuje z częstością około 5/mln, a u młodych mężczyzn w wieku 18–29 lat z częstością 12/mln. U części pacjentów proces zapalny w mięśniu sercowym może przebiegać z zapaleniem osierdzia. W Australii wskaźniki te wydają się być największe u nastoletnich chłopców w wieku 12–17 lat.

U dzieci w wieku 5–11 lat przypadki ZMS po szczepieniu preparatem mRNA zgłaszano rzadziej niż u młodzieży i dorosłych, głównie dotyczyły one chłopców po podaniu drugiej dawki. Oszacowano, że częstość ZMS zgłaszana po szczepieniu jest nieznacznie większa niż zapadalność obserwowana w populacji ogólnej dzieci w tym wieku. Dane zebrane w ramach amerykańskiego systemu nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień (VAERS) wskazują, że u chłopców w wieku 5–11 lat w ciągu 7 dni po podaniu drugiej dawki Comirnaty ZMS występowało z częstością 4,3/mln, a u dziewczynek – 2/mln.

Postuluje się, że patomechanizm ZMS związanego ze szczepieniem przeciwko COVID-19 jest podobny do obserwowanego w przypadku zakażenia SARS-CoV-2 (p. wyżej). Należy podkreślić, że ZMS związane ze szczepieniem ma zdecydowanie łagodniejszy przebieg niż jako powikłanie COVID-19 i występuje znacznie rzadziej. Zarówno towarzystwa naukowe, jak i agencje rejestrujące leki jednoznacznie potwierdzają, że korzyści ze szczepienia przeciwko COVID-19 preparatami mRNA (zapobieganie COVID-19, jej powikłaniom i zgonom) znacznie przewyższają potencjalne ryzyko związane z wystąpieniem ZMS i/lub osierdzia.

Pytanie 2. Jakie jest zalecane postępowanie w przypadku podejrzenia ZMS związanego ze szczepieniem przeciwko COVID-19?

Postępowanie w przypadku podejrzenia ZMS zależy m.in. od tego, gdzie w pierwszej kolejności zgłosi się pacjent.

W warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w przypadku podejrzenia ZMS wstępne badania (p. tab.) można przeprowadzić, jeśli:

• w ocenie klinicznej pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, a objawy mają łagodne nasilenie oraz
• możliwe jest wykonanie podstawowych badań i uzyskanie ich wyników maksymalnie w ciągu 12 h.

Pilnego skierowania na SOR wymagają natomiast pacjenci z istotnym klinicznie podejrzeniem ZMS, spełniający ≥1 z następujących kryteriów:

• ciężki stan ogólny w ocenie lekarza (dotyczy pacjentów w każdym wieku),
• podejrzany i/lub niepokojący ból w klatce piersiowej u osoby w wieku ≥30 lat,
• nieprawidłowy zapis EKG,
• nie ma możliwości wykonania i oceny podstawowych badań maksymalnie w ciągu 12 h.

Wszystkie dzieci i młodzież z istotnym klinicznie podejrzeniem ZMS i/lub nieprawidłowymi wynikami badań wstępnych należy skierować na oddział kardiologiczny w celu przeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych i potwierdzenia rozpoznania. W celu wykluczenia innych przyczyn objawów zaleca się wykonać: badanie echokardiograficzne serca, angiografię wieńcową lub koronarografię CT (dotyczy pacjentów, u których pewnych cech nie można odróżnić od ostrego zespołu wieńcowego), badanie serca metodą rezonansu magnetycznego (MRI) oraz w rzadkich przypadkach biopsję endomiokardialną. Należy także wykluczyć przyczyny zakaźne ZMS (p. ramka).

Leczenie ZMS związanego ze szczepieniem przeciwko COVID-19 u większości pacjentów obejmuje odpoczynek, leczenie wspomagające (m.in. leki przeciwarytmiczne) i leczenie bólu (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Rokowanie jest dobre, a u zdecydowanej większości chorych objawy ustępują bez trwałych następstw.

Obserwację kardiologiczną, obejmującą monitorowanie czynności serca w badaniu echokardiograficznym i EKG, należy kontynuować przez ≥12 miesięcy. Zaleca się, aby pacjenci ograniczyli intensywną aktywność fizyczną i uprawianie sportów wyczynowych do czasu ustąpienia objawów klinicznych oraz nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym i zapisie EKG (p. także Czy uzasadnione jest zalecenie unikania przez dzieci wysiłku fizycznego po szczepieniu przeciwko COVID-19? – przyp. red.).

Zalecane postępowanie diagnostyczne u dzieci i młodzieży zgłaszających się na SOR z powodu bólu w klatce piersiowej lub innych objawów sugerujących ZMS i/lub osierdzia po szczepieniu przeciwko COVID-19 przedstawiono na rycinie.

U dorosłych należy także przeprowadzić dodatkowe badania w celu wykluczenia innych przyczyn bólu w klatce piersiowej, takich jak ostry zespół wieńcowy, jeśli wskazują na nie dane z wywiadu chorobowego i wyniki badań.

Należy także pamiętać, że lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje niepożądany odczyn poszczepienny (w tym przypadku ZMS), ma obowiązek zgłosić ten fakt do właściwej powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (p. Jak należy zgłosić podejrzenie lub rozpoznanie NOP po szczepieniu przeciwko COVID-19? – przyp. red.).

Ryc. Zalecane postępowanie diagnostyczne na SOR w przypadku podejrzenia ZMS lub zapalenia osierdzia związanych ze szczepieniem u dzieci i nastolatków (Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative, ACEM, ATAGI, New Zealand Immunisation Advisory Centre oraz Cardiac Society of Australia and New Zealand). Przetłumaczono za zgodą z: the Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative (PREDICT) network.

Pytanie 3. Czy u opisanego chłopca można kontynuować szczepienie przeciwko COVID-19 i po wyzdrowieniu podać dawkę przypominającą?

Istnieją ograniczone dane dotyczące ryzyka ZMS i/lub osierdzia po szczepieniu przypominającym (trzeciej lub czwartej dawce), które jednak sugerują, że jest ono podobne do obserwowanego po szczepieniu podstawowym lub mniejsze.

Według amerykańskich CDC eksperci zalecają, aby osobom, u których po podaniu szczepionki mRNA (Comirnaty lub Spikevax) lub Nuvaxovid rozwinie się ZMS lub osierdzia, nie podawać kolejnych dawek jakiejkolwiek szczepionki przeciwko COVID-19 do czasu zebrania dodatkowych danych dotyczących bezpieczeństwa. Natomiast u osób, które jednak zdecydują się na przyjęcie kolejnej dawki, szczepienie należy odroczyć przynajmniej do czasu całkowitego wyzdrowienia (tzn. ustąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na ZMS lub zapalenie osierdzia, a także normalizacji wykładników laboratoryjnych stanu zapalnego).

Przy podejmowaniu decyzji o ewentualnym szczepieniu należy uwzględnić:

• czy ZMS i/lub zapalenie osierdzia uznano za niezwiązane ze szczepieniem, zwłaszcza jeżeli rozpoznanie ustalono >3 tygodnie po podaniu dawki szczepionki,
• indywidualne ryzyko związane z zachorowaniem na COVID-19 (np. przewlekłe choroby współistniejące oraz inne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 i powikłań),
• czas, jaki upłynął od podania leków immunomodulujących.

W opinii Australijskiej Grupy Doradczej ds. Szczepień (ATAGI) decyzję o podaniu kolejnych dawek szczepionki przeciwko COVID-19 u osób, u których wystąpiło ZMS lub zapalenie osierdzia związane ze szczepieniem przeciwko COVID-19, należy podjąć indywidualnie, przy udziale kardiologa i/lub specjalisty zajmującego się szczepieniami. Szczepienie można rozważyć dopiero po upływie ≥6 tygodni od całkowitego ustąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na ZMS lub zapalenie osierdzia.

ATAGI i CDC zalecają również, aby w szczepieniu podstawowym wydłużyć odstęp między pierwszą a drugą dawką szczepionki mRNA do 8 tygodni, zwłaszcza u chłopców i młodych mężczyzn w wieku 12–29 lat. Takie postępowanie może zmniejszyć ryzyko ZMS i/lub zapalenia osierdzia związanego ze szczepieniem tymi preparatami (a także zwiększyć jego skuteczność).

Pytanie 4. Jakie zalecenia przekazać pacjentowi szczepionemu przeciwko COVID-19 w kontekście ryzyka ZMS?

Wszystkie osoby, a zwłaszcza chłopców i młodych mężczyzn w wieku 12–39 lat, przed wykonaniem szczepienia przeciwko COVID-19 preparatem mRNA (Comirnaty, Spikevax) lub rekombinowanym (Nuvaxovid) należy poinformować o bardzo małym ryzyku ZMS i/lub zapalenia osierdzia. Należy także wyjaśnić, że w razie wystąpienia niepokojących objawów, takich jak ból lub ucisk w klatce piersiowej, duszność, trzepotanie lub kołatanie serca (uczucie szybkiego lub nieregularnego bicia serca), lub zwiększona męczliwość, należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc lekarską. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w której wymienione objawy pojawiają się w niedługim czasie po szczepieniu, szczególnie w okresie pierwszych 7 dni. Pacjentom należy również wyjaśnić, że ZMS po szczepieniu występuje znacznie rzadziej niż po przechorowaniu COVID-19 i zwykle ma dużo łagodniejszy przebieg oraz dobre rokowanie.