Zalecenia WHO dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 preparatem NVX-CoV2373 (Nuvaxovid)

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz, Polski Instytut Evidence-Based Medicine w Krakowie

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała tymczasowe zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 preparatem NVX-CoV2373 (Nuvaxovid) opracowanym przez firmę Novavax – szczepionką podjednostkową zawierającą nanocząsteczki (trimery) kompletnej glikoproteiny S z adiuwantem (Matrix-M). Poza Unią Europejską dostępny jest również preparat COVOVAX opracowany przez Serum Institute w Indiach, w którym wykorzystano tę samą platformę technologiczną. Obie szczepionki uważane są za równoważne. Zalecenia sformułowano na podstawie opinii naukowej wydanej przez komitet doradczy WHO – Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) – podczas spotkania 16 grudnia 2021 roku. SAGE wydał opinię naukową zgodnie z zasadami oceny wiarygodności danych naukowych i przyjętą metodologią formułowania zaleceń (system GRADE), w tym także dotyczącą szczepionek przeciwko COVID-19. WHO ściśle monitoruje sytuację pod kątem wszelkich zmian, które mogą mieć wpływ na niniejsze zalecenia. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek nowych, istotnych danych WHO wyda kolejną aktualizację. W przeciwnym razie niniejsze zalecenia wygasną po 2 latach od daty publikacji (licząc od 21 grudnia 2021 r.).

Ogóle zasady stosowania szczepionki Nuvaxovid

Wskazania do stosowania, schemat szczepienia i droga podania

• Szczepionka Nuvaxovid przeznaczona jest do czynnego uodparniania przeciwko COVID-19 osób w wieku ≥18 lat. Nie zaleca się szczepienia dzieci i młodzieży w wieku <18 lat, gdyż aktualnie nie ma danych dotyczącymi bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki w tej populacji.
• Pełny schemat szczepienia podstawowego obejmuje podanie 2 dawek po 0,5 ml w odstępie 3–4 tygodni.
• Szczepionkę należy podawać i.m. Preferowanym miejscem wstrzyknięcia jest mięsień naramienny.
• Osoby z niedoborami odporności mogą wymagać podania dodatkowej (trzeciej) dawki szczepionki w ramach schematu podstawowego (p. dalej „Pacjenci z ciężkim lub umiarkowanym niedoborem odporności”).
• Aktualnie nie zaleca się podawania dawek przypominających szczepionki Nuvaxovid (zgodnie z  komunikatem Ministra Zdrowia w Polsce dawkę przypominającą szczepionki Nuvaxovid można podać ≥5 mies. po zakończeniu schematu podstawowego; p. Komunikat Ministra Zdrowia ws. stosowania szczepionki Nuvaxovid przeciwko COVID-19 – przyp. red.).

Uzasadnienie. WHO aktualnie ocenia dane dotyczące potrzeby i czasu podania kolejnych dawek pacjentom, którzy otrzymali szczepienie podstawowe w pełnym 2-dawkowym schemacie. Wstępne dane wskazują, że podanie dawki przypominającej wzbudza silną odpowiedź immunologiczną.

Wymienne stosowanie z innymi szczepionkami przeciwko COVID-19

• Realizacja całego schematu szczepienia tym samym preparatem jest standardową praktyką kliniczną.
• Heterologiczne schematy szczepienia przeciwko COVID-19 z użyciem preparatu Nuvaxovid należy stosować ostrożnie, uwzględniając aktualne i planowane dostawy szczepionek oraz potencjalny bilans korzyści i ryzyka wynikający z użycia konkretnych preparatów. Dwie dawki różnych szczepionek przeciwko COVID-19 dopuszczonych przez WHO do stosowania w sytuacji wyjątkowej uznaje się za ważne, pełne szczepienie podstawowe.

Uzasadnienie. Dane dotyczące stosowania szczepionki Nuvaxovid w ramach schematów heterologicznych są ograniczone.

Koadministracja z innymi szczepionkami

• Szczepionkę Nuvaxovid można stosować w dowolnym czasie przed podaniem lub po podaniu inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (podobnie jak wszystkie inne zarejestrowane w UE szczepionki przeciwko COVID-19; p. Profilaktyka grypy – jakie zalecenia obowiązują w sezonie epidemicznym 2021/2022? – przyp. red.). W przypadku realizacji obu szczepień podczas jednej wizyty zaleca się wykonać każde wstrzyknięcie w inne ramię.

Uzasadnienie. Immunogenność i bezpieczeństwo takiego postępowania potwierdzono w badaniu z randomizacją będącym podstawą rejestracji szczepionki Nuvaxovid. Koadministracja inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie i preparatu Nuvaxovid może zwiększyć szansę na realizację profilaktyki obu tych chorób, które u dorosłych mogą mieć ciężki przebieg.

• Zaleca się, aby odstęp między podaniem szczepionki Nuvaxovid i innych szczepionek, w tym „żywych”, wynosił ≥14 dni.

Uzasadnienie. Nie ma danych dotyczących immunogenności i bezpieczeństwa jednoczesnego podawania szczepionki Nuvaxovid z innymi szczepionkami, z wyjątkiem inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (aktualnie pozostałe dostępne w UE szczepionki przeciwko COVID-19 można podawać w dowolnym czasie przed podaniem lub po podaniu innych szczepionek, w tym „żywych”; preparat Nuvaxovid nie był dotychczas stosowany na masową skalę, dlatego aby uniknąć wątpliwości interpretacyjnych w razie wystąpienia rzadkich zdarzeń niepożądanych w okresie poszczepiennym, zaleca się na razie zachowanie takiego odstępu – przyp. red.).

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności

• Przeciwwskazaniem do podania szczepionki Nuvaxovid jest ciężka, uogólniona reakcja alergiczna (anafilaksja) na jakikolwiek jej składnik lub po podaniu poprzedniej dawki.
• Tak jak w przypadku wszystkich innych szczepień, zaleca się, aby szczepienie preparatem Nuvaxovid realizować pod nadzorem personelu medycznego w placówkach, w których można skutecznie leczyć ciężkie reakcje alergiczne (tj. wyposażonych w zestaw przeciwwstrząsowy – przyp. red.), a pacjenta obserwować po szczepieniu przez ≥15 min.
• Ciężka, uogólniona reakcja alergiczna (anafilaksja) w wywiadzie po podaniu innej szczepionki lub leku podawanego we wstrzyknięciu (i.m., i.v., s.c.) nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, ale wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji i realizacji szczepienia. Zaleca się, aby takich pacjentów obserwować po szczepieniu przez ≥30 min.

Szczepienie szczególnych grup pacjentów

Osoby w wieku ≥65 lat

• Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid zaleca się także u osób w wieku ≥65 lat (nie ma górnej granicy wieku).

Uzasadnienie. W badaniach z randomizacją oceniających skuteczność kliniczną szczepionki NVX-CoV2373 uczestniczyło 16% osób w wieku ≥65 lat (p. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo szczepionki NVX-CoV2373 (Nuvaxovid) przeciwko COVID-19 u osób w wieku ≥18 lat – badanie PREVENT-19 – przyp. red.), a w badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na COVID-19 o łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim przebiegu w tej grupie wiekowej wyniosła 89% (95% CI: 20–100). Szczepionka miała również akceptowalny profil bezpieczeństwa.

Osoby przewlekle chore

• Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid zaleca się także osobom z przewlekłymi chorobami współistniejącymi i innymi czynnikami zdrowotnymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

Uzasadnienie. W badaniach klinicznych wykazano, że skuteczność szczepionki u osób z przewlekłymi chorobami współistniejącymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 (m.in. chorobami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, chorobami nerek, wątroby, cukrzycą, otyłością, niedoborami odporności) jest podobna jak u osób zdrowych.

Kobiety w ciąży

• Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid kobiet w ciąży zaleca się, jeśli korzyści ze szczepienia przewyższają potencjalne ryzyko z nim związane (np. w przypadku zwiększonej transmisji SARS-CoV-2, gdy inne zarejestrowane szczepionki przeciwko COVID-19, w odniesieniu do których dysponujemy większą ilością danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży, są niedostępne [tj. szczepionki mRNA – przyp. red.]).

Uzasadnienie. Kobiety w ciąży – zwłaszcza w wieku ≥35 lat, z dużym wskaźnikiem masy ciała (BMI) lub przewlekłymi chorobami współistniejącymi (np. cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym) – są obciążone większym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. Zachorowanie na COVID-19 zwiększa także ryzyko porodu przedwczesnego i hospitalizacji noworodka na oddziale intensywnej terapii. Obecnie nie dysponujemy danymi z badań klinicznych pozwalającymi ocenić skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki Nuvaxovid u kobiet w ciąży, a producent na razie nie planuje przeprowadzenia takich badań. Wstępne wyniki przedklinicznych badań toksyczności rozwojowej i reprodukcyjnej prowadzonych na modelach zwierzęcych nie wykazały szkodliwego wpływu szczepionki na rozwój płodu. Adiuwant Matrix-M wchodzący w skład preparatu Nuvaxovid nie był stosowany w żadnej zarejestrowanej do tej pory szczepionce. Dane dotycząc bezpieczeństwa tego adiuwantu pochodzą z badania klinicznego preparatu Nuvaxovid oraz innych szczepionek, jednak liczba uczestniczących w nich kobiet w ciąży jest niewystarczająca do wyciągnięcia wniosków o jego bezpieczeństwie. Aktualnie nie ma również danych z porejestracyjnych badań obserwacyjnych. Biorąc pod uwagę dotychczasowe doświadczenia w stosowaniu innych szczepionek podjednostkowych u kobiet w ciąży, można przypuszczać, że skuteczność szczepionki Nuvaxovid u kobiet w ciąży będzie podobna do skuteczności u kobiet w podobnym wieku niebędących w ciąży.

• Kobietom w ciąży, które rozważają szczepienie preparatem Nuvaxovid, należy zapewnić dostęp do aktualnych informacji o skuteczności i bezpieczeństwie szczepionki (w tym do informacji, jakich danych brakuje) oraz aktualnej, lokalnej sytuacji epidemiologicznej COVID-19.
• Nie zaleca się rutynowego wykonywania testu ciążowego przed szczepieniem przeciwko COVID-19.
• Nie ma konieczności opóźniania zajścia w ciążę lub przerywania ciąży po szczepieniu przeciwko COVID-19.

Kobiety karmiące piersią

• Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid zaleca się także kobietom karmiącym piersią.

Uzasadnienie. Nie ma danych pozwalających ocenić potencjalny korzystny lub negatywny wpływ szczepionki Nuvaxovid na dziecko karmione piersią. Jednak szczepionka Nuvaxovid jest preparatem „nieżywym” (nie zawiera zdolnych do replikacji wirusów – przyp. red.), dlatego ryzyko niekorzystnych skutków dla dziecka karmionego piersią związane ze szczepieniem jego matki jest znikome.

• Nie zaleca się przerywania karmienia piersią z powodu szczepienia.

Pacjenci z ciężkim lub umiarkowanym niedoborem odporności

• Osoby z ciężkim lub umiarkowanym niedoborem odporności^a można szczepić przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid.

Uzasadnienie. Osoby w stanie immunosupresji należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.

• Zaleca się, aby osobom z ciężkim lub umiarkowanym niedoborem odporności, które w ramach szczepienia podstawowego przeciwko COVID-19 otrzymały 2 dawki preparatu Nuvaxovid, podać dawkę dodatkową (trzecią) 1–3 miesiący po dawce drugiej. Jeżeli minęły >3 miesiące, trzecią dawkę należy podać jak najszybciej (optymalny termin podania dodatkowej dawki szczepionki może zależeć od zakresu oraz terminu leczenia immunosupresyjnego, dlatego jego wybór należy skonsultować z lekarzem opiekującym się pacjentem).

Uzasadnienie. Na podstawie aktualnych danych dotyczących szczepionek przeciwko COVID-19 opracowanych na podstawie innych technologii i wiedzy z zakresu immunologii można przypuszczać, że u osób z ciężkim niedoborem odporności odpowiedź immunologiczna na szczepienie będzie słabsza niż u osób immunokompetentnych.

• Zaleca się, aby w pierwszej kolejności szczepienie realizować preparatem użytym do szczepienia pierwotnego (p. także „Wymienne stosowanie z innymi szczepionkami przeciwko COVID-19”).
• W celu zapewnienia dodatkowej ochrony pacjentom w stanie immunosupresji do szczepienia przeciwko COVID-19 należy również zachęcać osoby z ich bliskiego otoczenia (tzw. strategia kokonu – przyp. red.).

Osoby zakażone HIV w stabilnym stanie w trakcie terapii przeciwretrowirusowej

• Osoby zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) przyjmujące leki przeciwretrowirusowe, u których liczba limfocytów CD4 wynosi >200 komórek/µl, można szczepić przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid w standardowym 2-dawkowym schemacie podstawowym.
• Nie zaleca się wykonywania badania w kierunku zakażenia HIV wyłącznie w celu kwalifikacji do szczepienia.
• Pacjentom zakażonym HIV, którzy rozważają szczepienie przeciwko COVID-19, należy zapewnić dostęp do aktualnych informacji o skuteczności i bezpieczeństwie szczepionki oraz – jeżeli to możliwe – do lekarza, z którym będą mogli porozmawiać na ten temat.

Ozdrowieńcy

• Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid zaleca się także osobom po bezobjawowym zakażeniu SARS-CoV-2 lub przechorowaniu COVID-19.

Uzasadnienie. W badaniach z randomizacją III fazy klinicznej przeprowadzonych m.in. w Wielkiej Brytanii wykazano, że szczepienie preparatem Nuvaxovid u osób zakażonych SARS-CoV-2 w przeszłości jest bezpieczne.

• U osób, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2, szczepienie można opóźnić i wykonać pod koniec tego okresu. Ponowne zakażenie tym samym wariantem w ciągu 6 miesięcy po pierwszym epizodzie zdarza się rzadko. Jednak pojawiające się dane wskazują, że reinfekcje mogą być częstsze w populacjach, w których krążą nowe warianty budzące obawę (VOC), mogące „umykać” układowi odpornościowemu (np. Omikron). W takich sytuacjach wskazane może być wcześniejsze szczepienie, tj. w ciągu 90 dni od zakażenia.
• Nie zaleca się wykonywania badań wirusologicznych lub serologicznych przed szczepieniem, gdyż wynik nie ma praktycznego znaczenia przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu.

Osoby chore na COVID-19

• U osób chorych na COVID-19 potwierdzoną laboratoryjnie, w tym u osób, które zachorowały po podaniu pierwszej dawki szczepionki (ale przed podaniem drugiej dawki), szczepienie należy opóźnić do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby i spełnienia warunków zwolnienia z izolacji (Optymalnie szczepienie zaleca się wykonać nie wcześniej niż po upływie 4 tyg. od zachorowania, gdy minie okres zwiększonego ryzyka powikłań COVID-19. Wg polskich zaleceń i formularza kwalifikacyjnego szczepienie należy przeprowadzić ≥30 dni po uzyskaniu dodatniego wyniku badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 – przyp. red.).

Osoby leczone preparatami przeciwciał z powodu COVID-19

• U osób, które zapobiegawczo otrzymały preparaty przeciwciał monoklonalnych lub osocze ozdrowieńców zarejestrowane do leczenia COVID-19, szczepienie zaleca się odroczyć o ≥90 dni w celu uniknięcia teoretycznie możliwej interakcji biernie podanych swoistych przeciwciał z odpowiedzią immunologiczną na szczepionkę.

Uzasadnienie. Aktualnie nie dysponujemy danymi dotyczącymi bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki Nuvaxovid u osób leczonych preparatami przeciwciał z powodu COVID-19.

Pozostałe zagadnienia

Nowe warianty SARS-CoV-2

• Zaleca się realizację szczepień przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid, nawet jeżeli w danej populacji wykrywa się VOC. Eksperci w poszczególnych krajach powinny ocenić bilans korzyści i ewentualnego ryzyka z uwzględnieniem lokalnej sytuacji epidemiologicznej i konkretnych wariantów wirusa krążących w danej populacji.
• Uzasadnienie. Niektóre nowe warianty SARS-CoV-2 mogą wpływać na zdolność do transmisji, wywoływania reinfekcji, ciężkość przebiegu choroby oraz skuteczność szczepionek. Wyniki wstępnych analiz przeprowadzonych w Australii oraz USA wskazują, że aktywność neutralizacyjna surowicy osób zaszczepionych preparatem Nuvaxovid była mniejsza wobec wariantu Alfa, Beta lub Delta SARS-CoV-2 niż wobec wariantu wzorcowego (Wuhan D641G). Wyniki te należy jednak interpretować ostrożnie, ponieważ do tej pory nie ustalono korelacji między wynikami testu neutralizacji in vitro a skutecznością szczepionki w zapobieganiu objawowej COVID-19. Aktualnie nie ma danych dotyczących wpływu pojawienia się wariantu Omikron na skuteczność szczepionki Nuvaxovid.

Szczepienie a diagnostyka zakażenia SARS-CoV-2

Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Nuvaxovid nie wpływa na wynik testów wykrywających wirusa SARS-CoV-2 (molekularnych [PCR] lub antygenowych).

Testy serologiczne wykrywające swoiste przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2 (całkowite) lub przeciwko białku S dają u osób zaszczepionych wynik dodatni. W celu potwierdzenia przebytego zakażenia u osób szczepionych preparatem Nuvaxovid należy oznaczyć stężenie przeciwciał IgM i IgG przeciwko białku N nukleokapsydu SARS-CoV-2. Nie zaleca się natomiast wykonywania testów serologicznych w celu oceny odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu przeciwko COVID-19.

Przestrzeganie zasad rygoru sanitarnego

• Osoby zaszczepione przeciwko COVID-19 nadal powinny przestrzegać zasady rygoru sanitarnego (czyli: nosić maskę zasłaniającą usta i nos w przestrzeni publicznej, przestrzegać dystansu społecznego [zachowywać odstęp ≥2 m od innych osób, unikać skupisk ludzi], myć ręce wodą z mydłem [przez ≥20 s] lub dezynfekować preparatami zawierającymi alkohol etylowy w stężeniu >60% – przyp. red.).

Uzasadnienie. Obecnie nie dysponujemy wystraczającymi danymi dotyczącymi skuteczności szczepionki Nuvaxovid w zmniejszaniu ryzyka transmisji zakażenia SARS-CoV-2 w populacji.

^a Na potrzeby niniejszych zaleceń do grupy osób z ciężkim lub umiarkowanym niedoborem odporności zalicza się osoby: (1) w trakcie leczenia z powodu nowotworów litych lub nowotworów układu krwiotwórczego, lub w okresie do roku po zakończeniu takiego leczenia; (2) po przeszczepieniu narządów miąższowych przyjmujący leki immunosupresyjne lub biorców HCT (w ciągu 2 lat od przeszczepienia lub przyjmujących leki immunosupresyjne); (3) z ciężkim pierwotnym niedoborem odporności; (4) dializowane z powodu przewlekłej niewydolności nerek; (5) z zaawansowanym lub nieleczonym zakażeniem HIV (z liczbą limfocytów CD4 ≤200 komórek/µl); (6) leczonych glikokortykosteroidami w dużej dawce, lekami alkilującymi, antymetabolitami, lekami immunosupresyjnymi stosowanymi u biorców przeszczepów, lekami stosowanymi w chemioterapii nowotworów powodującymi ciężką immunosupresję, inhibitorami TNF i innymi lekami biologicznymi o działaniu immunosupresyjnym lub immunomodulującym; (7) poddane w ciągu ostatnich 6 miesięcy chemioterapii lub radioterapii w dawce, która mogła wywołać istotną immunosupresję.

(W oryginale 16 pozycji piśmiennictwa.)