Czy dopuszcza się wcześniejsze podanie szczepionki przeciwko krztuścowi dzieciom w 6.-14. roku życia?

Skróty: DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), PSO – Program Szczepień Ochronnych, Tdap – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca

Czy z uwagi na aktualne zwiększenie zachorowalności na krztusiec w Polsce dopuszcza się wcześniejsze podanie dawki szczepionki przeciwko krztuścowi dzieciom w 6.–14. roku życia?

Mimo że szczepienia przeciwko krztuścowi są realizowane w Polsce nieprzerwanie od >60 lat, sytuacja epidemiologiczna krztuśca, zwłaszcza w ostatnich latach, bardzo dynamicznie się zmienia. Co kilka lat, zwykle 3–5 (z wyjątkiem pandemii), obserwujemy epidemiczne zwiększenie liczby zachorowań, jednak w 2024 roku odnotowano największą liczbę przypadków krztuśca od ponad pół wieku! Według okresowych meldunków epidemiologicznych w okresie od 1 stycznia do 31 października 2024 roku zrejestrowano 23 783 zachorowania na krztusiec (zapadalność: 63,09/100 000 mieszkańców), a w analogicznym okresie w 2023 roku – 687, co wskazuje, że liczba przypadków krztuśca zwiększyła się >35‑krotnie! Oczywiście takie zwiększenie spełnia kryteria definicji epidemii.

Poza liczbą zachorowań istotny jest również ich rozkład w poszczególnych grupach wiekowych (p. ryc.; [Epibaza gromadzi dane indywidualne, wprowadzane na podstawie meldunków epidemiologicznych przez inspekcję sanitarną; z powodu opóźnień we wprowadzeniu danych, liczba przypadków krztuśca w meldunkach i Epibazie może się nieznacznie różnić), a także stan zaszczepienia przeciwko krztuścowi w populacji, gdyż są to kluczowe (ale oczywiście niejedyne) wskaźniki epidemiologiczne służące do oceny skuteczności programu szczepień przeciwko krztuścowi.

Ryc. Zachorowania na krztusiec w zależności od wieku zarejestrowane w 2024 roku w systemie Epibaza NIZP PZH–PIB (w okresie od 1.01. do 8.11.2024 r. zarejestrowano łącznie 22 160 przypadków).

Ponad połowa wszystkich zachorowań na krztusiec (51,7%) dotyczyła dzieci i młodzieży w wieku 0–14 lat. Co piąte zachorowanie (22,3%) wystąpiło w grupie nastolatków w wieku 10–14 lat, natomiast co trzecie (29,4%) – u najmłodszych dzieci w wieku 0–4 lat oraz 5–9 lat. Zwiększenie liczby zachorowań, lecz znacznie mniejsze, zaobserwowano też u dorosłych w wieku 35–39 lat, 40–44 lata i 45– 49 lat. Te trzy grupy odpowiadały łącznie za 19,5% ogółu zachorowań. Porównując rozkład zachorowań według grup wiekowych w 2024 roku z okresem przed pandemią COVID‑19 (np. z 2016 r.), gdy także obserwowano epidemiczne zwiększenie liczby zachorowań, widać, że sytuacja jest podobna: co trzecie zachorowanie na krztusiec wystąpiło u dzieci w wieku 0–9 lat, natomiast zachorowania dzieci i młodzieży w wieku 10–14 lat stanowiły 23% wszystkich przypadków. W 2016 roku łącznie zgłoszono 6828 zachorowań na krztusiec. Podsumowując, dane epidemiologiczne z ostatnich lat wskazują na zwiększenie udziału nastolatków oraz małych dzieci w ogólnej liczbie zachorowań na krztusiec oraz w mniejszym stopniu młodych dorosłych, natomiast udział najstarszych pacjentów jest nieznaczny.

Spośród wielu znanych i opisywanych w piśmiennictwie przyczyn zwiększenia zachorowalności na krztusiec u małych dzieci zwraca się uwagę m.in. na systematycznie zmniejszającą się akceptację szczepień, a w związku z tym zmniejszenie wyszczepialności przeciwko krztuścowi w populacji. To obserwowane w Polsce od lat zjawisko jest bardzo niepokojące i groźne z perspektywy utrzymania odporności populacyjnej. Stan zaszczepienia istotnie różni się także między województwami. Według danych z 2022roku w województwie podlaskim zaszczepiono 88,8% dzieci w 2. roku życia (z rocznika 2020), a w województwie kujawsko‑pomorskim – 97%, natomiast w 2023 roku najmniejszy odsetek zaszcze-pionych przeciwko krztuścowi odnotowano w województwie lubelskim (89,8%), a największy w kujawsko‑pomorskim (97,2%). Dane dotyczące stanu zaszczepienia nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić, czy jest to główna przyczyna tak dużej liczby zachorowań na krztusiec w 2024 roku. Prawdopodobnie można uznać, iż najważniejszą przyczyną jest zmniejszanie się skuteczności szczepienia przeciwko krztuścowi wraz z upływem czasu. Dostępne dane wskazują, że ochrona poszczepienna utrzymuje się dłużej, jeżeli podstawowy schemat szczepienia zrealizowano przy użyciu szczepionki z pełnokomórkowym komponentem krztuśca, w porównaniu z bezkomórkowym. Jednak niezależnie od typu użytej szczepionki przeciwko krztuścowi podatność na zachorowanie zwiększa się po upływie 5–10 lat. Należy pamiętać, że również przechorowanie krztuśca nie daje trwałej odporności. Dlatego w celu poprawy efektywności szczepień przeciwko krztuścowi niezbędne jest zwiększenie częstotliwości podawania dawek przypominających oraz zapewnienie ochrony populacji najbardziej narażonej na ciężki przebieg krztuśca, czyli noworodkom i niemowlętom w pierwszych miesiącach życia (do czasu, kiedy będzie można u nich rozpocząć szczepienie przeciwko krztuścowi zgodnie z PSO). Pierwszy krok w tej sprawie podjął w 2016 roku Główny Inspektor Sanitarny, wprowadzając do obowiązkowego PSO dawkę przypominającą szczepienia przeciwko krztuścowi z użyciem szczepionki Tdap w 14. roku życia, a w 2024 roku Ministerstwo Zdrowia objęło publicznym finansowaniem zalecane szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi, którego celem jest bierna ochrona noworodków i niemowląt.

Zwiększenie zachorowalności na krztusiec w populacji nastolatków (p. ryc.) rzeczywiście może wynikać z dość długiego odstępu między pierwszą dawką przypominającą w 6. roku życia a drugą w 14. roku życia, czyli wynoszącego 7–8 lat. Aktualnie nie ma nowych populacyjnych zaleceń dotyczących częstotliwości podawania dawek przypominających szczepienia przeciwko krztuścowi w ramach PSO. Wydaje się jednak, że w sytuacjach szczególnych, takich jak kontakt z osobą chorą na krztusiec lub zwiększone ryzyko zachorowania, lekarz może rozważyć wcześniejsze podanie dawki przypominającej, niż to wynika z PSO, ale postępowanie takie musi być uzasadnione medycznie i zgodne z obowiązującymi przepisami.

Decyzję o wcześniejszym podaniu szczepionki zarówno ze wskazań medycznych, jak i epidemiologicznych lekarz zawsze powinien podejmować na podstawie indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka u danego pacjenta.

Wskazania medyczne do wcześniejszego podania dawki przypominającej szczepionki przeciw krztuścowi obejmują m.in.:

• istotny klinicznie niedobór odporności (np. umiarkowane lub ciężkie pierwotne niedobory odporności, zakażenie HIV lub leczenie immunosupresyjne, np. po przeszczepieniu narządu miąższowego),
• choroby przewlekłe, które mogą osłabiać układ odpornościowy (np. cukrzyca, choroby nerek lub choroby płuc),
• aktywne leczenie przeciwnowotworowe, które może osłabiać odpowiedź immunologiczną na szczepionki.

Wskazania epidemiologiczne do wcześniejszego podania dawki przypominającej szczepionki przeciwko krztuścowi obejmują m.in.:

• zwiększenie liczby zachorowań na krztusiec: w przypadku zwiększenia zachorowalności w danej społeczności lub regionie wcześniejsze podanie dawki przypominającej może pomóc w ograniczeniu rozprzestrzeniania się choroby,
• wystąpienie ognisk choroby: jeśli w szkole, przedszkolu lub innym miejscu zbiorowego przebywania dzieci wystąpią ogniska krztuśca, wcześniejsze szczepienie może być zalecane, aby zapobiec dalszym zakażeniom,
• podróż do regionów o dużym ryzyku: osoby planujące podróż do regionów, gdzie krztusiec jest bardziej rozpowszechniony.

W innych krajach Unii Europejskiej w latach 2016–2019 również odnotowano zwiększenie zachorowalności na krztusiec. Najnowsze dane European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) z 2022 roku wskazują, że liczba zachorowań się stabilizuje. Co ciekawe, najwięcej zachorowań dotyczyło osób w wieku ≥30 lat (>58%), natomiast u dzieci i młodzieży w wieku 0–9 lat odnotowano 29% wszystkich zachorowań. Młodzież w wieku 10–14 lat odpowiadała jedynie za 3,5% zachorowań na krztusiec. Pojawia się więc pytanie, czy rozkład zachorowań według wieku może mieć związek ze sposobem realizacji szczepień przypominających przeciwko krztuścowi w programach powszechnych szczepień (p. tab.). Zgodnie z polskim obowiązkowym PSO dzieci i młodzież otrzymują łącznie 6 dawek szczepionki przeciwko krztuścowi: szczepienie podstawowe w schemacie 3+1 (ostatnia dawka w 16.–18. mż.) oraz 2 dawki przypominające, pierwsza w 6. roku życia (z użyciem DTaP) i druga w 14. roku życia (z użyciem Tdap). Ponadto zaleca się kolejną dawkę przypominającą w 19. roku życia (zamiast obowiązkowego szczepienia z użyciem Td), a następnie dawki przypominające co 10 lat (są to jednak szczepienia odpłatne, dlatego zdecydowanie mniej popularne). Chciałabym zwrócić uwagę, że w porównaniu z innymi krajami europejskimi, nasz program szczepień przeciwko krztuścowi jest „bogatszy”. Poza Polską tylko w Grecji dzieci i młodzież otrzymują łącznie 6 dawek szczepienia przeciwko krztuścowi. W pozostałych krajach programy szczepień przewidują łącznie 4 dawki lub 5 dawek. Nie wszystkie realizują też pierwsze szczepienie przypominające preparatem DTaP. Są również kraje, które w ogóle nie stosują dawki przypominającej w wieku nastoletnim.