Jak w warunkach POZ, w obecnej sytuacji epidemicznej, postępować z dziećmi z podejrzeniem krztuśca?

Jak w obecnej sytuacji epidemicznej postępować z dziećmi z podejrzeniem krztuśca w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)? W koszyku badań refundowanych nie ma badania przeciwciał przeciwko pałeczce krztuśca. Ciężko namawiać rodziców na taki wydatek, zwłaszcza że występuje wiele innych nietypowych zakażeń. Czy opierać się tylko na obrazie klinicznym i wywiadzie, w tym dotyczącym szczepień?

Trudno przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną krztuśca na podstawie koszyka badań refundowanych w warunkach POZ. W przypadku podejrzenia krztuśca u pacjenta zgłaszającego się do lekarza z powodu kaszlu utrzymującego się od <2–4 tygodni należałoby zlecić badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w kierunku DNA Bordatella pertussis. Ze względu na to, że czułość badania jest odwrotnie proporcjonalna do czasu, jaki upłynął od początku objawów, badanie należy wykonać jak najwcześniej. Najlepszym materiałem do badania jest wymaz pobrany z części nosowej gardła. Badanie jest kosztowne, ale należy je zaproponować, ponieważ niektórzy rodzice pewnie zechcą z niego skorzystać. Mniej kosztowne, ale również trudne w warunkach POZ jest badanie bakteriologiczne. W tym przypadku materiałem do badania również jest wymaz z części nosowej gardła, choć u najmłodszych dzieci, szczególnie niemowląt, większa jest szansa (o ok. 15%) na wykrycie B. pertussis z aspiratu z nosowej części gardła. Badania serologiczne, tzn. oznaczenie przeciwciał przeciwko toksynie B. pertussis w klasie IgG, IgM i IgA, są uzasadnione, jeśli objawy utrzymują się od ≥2–3 tygodni (European Centre for Disease Prevention and Control zaleca oznaczenie wyłącznie przeciwciał w klasie IgG; p. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń Bordetella pertussis – przyp. red.). Na wyniki zwykle trzeba poczekać kilka dni, a ich interpretacja może być utrudniona u osób szczepionych przeciwko krztuścowi (zwłaszcza w ciągu ostatniego roku). U najmłodszych pacjentów w interpretacji wyników należy uwzględnić przeciwciała biernie przekazane przez matkę. Natomiast antybiotykoterapia jest najskuteczniejsza w pierwszych dniach zakażenia B. pertussis. W związku z powyższym postępowanie w warunkach POZ (diagnostyczne i lecznicze) zależy przede wszystkim od tego, w jakim okresie choroby pacjent zgłosił się do lekarza. Na początku choroby, w okresie nieżytowym, dominują objawy przeziębieniowe z niewysoką gorączką i wówczas nie ma możliwości rozpoznania krztuśca na podstawie obrazu klinicznego. Podejrzenie krztuśca mogą nasunąć dane z wywiadu epidemiologicznego, wskazujące na kontakt z osobą z przewlekłym, suchym, często napadowym kaszlem lub z potwierdzonym krztuścem, a także historia szczepień, zwłaszcza brak uodpornienia przeciwko krztuścowi lub niepełne uodpornienie. W diagnostyce należy uwzględnić okres wylęgania się choroby wynoszący 5–21 dni i dużą zakaźność, sięgającą do 80%. W drugim okresie choroby (3.–6. tydzień) dominuje suchy, napadowy kaszel. U dorosłych bywa on względnie łagodny, natomiast u najmłodszych dzieci charakterystyczne są ciężkie napady z krztuszeniem, sinieniem i pianiem, zakończone wykrztuszeniem lepkiej, gęstej wydzieliny. Może dojść do bezdechu i drgawek. Jeżeli przebieg choroby jest pomyślny, w trzecim okresie choroby, trwającym 1–3 miesięcy, pacjent zdrowieje, ale utrzymuje się suchy kaszel. Niezależnie od okresu, w jakim pacjent zgłasza się do lekarza POZ, zawsze należy zebrać dokładny wywiad, w tym epidemiologiczny (osoba z przewlekłym kaszlem w otoczeniu pacjenta), dotyczący szczepień (pacjenta i ew. matki w III trymestrze ciąży) oraz objawów. Należy zbadać pacjenta i zlecić badania dodatkowe (w ostrym okresie choroby leukocytoza może wynosić nawet 30 000–70 000/ml i wraz z limfocytozą jest typowa dla krztuśca) – wskaźniki stanu zapalnego (CRP, OB) są zazwyczaj nieznacznie zwiększone, ale mogą też być w normie. U osób nieuodpornionych, u których choroba ma najcięższy przebieg, a objawy utrzymują się od 3 tygodni, w obecnej sytuacji epidemiologicznej można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać krztusiec na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Należy mieć na uwadze, że u noworodków i małych niemowląt z takim podejrzeniem, które nie były szczepione oraz których matki nie były szczepione w czasie ciąży, istnieje ryzyko ciężkiego przebieg choroby. W związku z tym dzieci z tej grupy należy skierować do szpitala w celu szybkiego potwierdzenia diagnozy i często także leczenia. Jeśli na podstawie badania i wywiadu lekarz POZ podejrzewa krztusiec, ale choroba przebiega łagodnie, rokowanie jest dobre, a rodzice odmawiają pokrycia kosztów badań laboratoryjnych (PCR, bakteriologicznych lub serologicznych), należy zadbać o ograniczenie zakaźności. U pacjentów z kaszlem utrzymującym się od <3–4 tygodni stosuje się klarytromycynę (15 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni) lub azytromycynę (10 mg/kg mc./24 h w 1 dawce przez 5 dni). Należy również wprowadzić leczenie objawowe, pamiętając, że skuteczność leków przeciwkaszlowych w krztuścu jest bardzo ograniczona. Czasami konieczna jest diagnostyka różnicowa w kierunku innych przyczyn (szczególnie onkologicznych) przewlekłego kaszlu. Osoby z otoczenia chorego, pozostające z nim w bliskim kontakcie, zwłaszcza nieuodpornione, w immunosupresji, powinny być objęte chemioprofilaktyką poekspozycyjną, która polega na stosowaniu takich samych leków i przez taki sam czas jak w krztuścu. Przechorowanie krztuśca w większości sytuacji nie wpływa na dalsze szczepienia (p. Przechorowanie krztuśca a szczepienie przeciwko krztuścowi – przyp. red.).