Czy należy powtórzyć szczepienie przypominające przeciwko krztuścowi w III trymestrze ciąży?

Pacjentka aktualnie w 22. tygodniu ciąży. Zaszczepiona dawką przypominającą szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca (Tdap) na samym początku ciąży, jeszcze zanim się o niej dowiedziała (ok. 6. tc.). Czy dawkę Tdap należy powtórzyć w 28.–36. tygodniu ciąży, aby uzyskać optymalną ochronę przed krztuścem w pierwszych tygodniach życia noworodka? Czy podanie 2 dawek Tdpa w tak krótkim odstępie zwiększa ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP)?

Jest to wyjątkowo niefortunna i stresująca dla ciężarnej sytuacja. Przypomnijmy, szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi jest zalecaną, bezpieczną i bardzo skuteczną metodą zapobiegania zachorowaniom na krztusiec w pierwszych tygodniach życia niemowląt (do czasu uzyskania czynnego uodpornienia po szczepieniach). Pacjentkę zaszczepiono dawką przypominającą Tdap już około 6. tygodnia ciąży, co gwarantuje ochronę kobiety przed błonicą, tężcem i krztuścem przez najbliższe lata, ale niestety nie zapewni optymalnej ochrony niemowlęciu po urodzeniu. Zgodnie z zaleceniami (które nieco się różnią w poszczególnych krajach) szczepienie przeciwko krztuścowi u ciężarnej należy wykonać w 20.–36. tygodniu ciąży (optymalnie w 28.–36. tc.), czyli w II lub III trymestrze, co wynika z silniejszego transferu przeciwciał, w porównaniu ze szczepieniem na wcześniejszym etapie ciąży (ale też lepszej akceptacji szczepień przez ciężarne, co również ma duże znaczenie, bo zwiększa wskaźniki wyszczepialności). Szczepienie zaleca się powtarzać w każdej ciąży. Wprawdzie od 2016 roku w Wielkiej Brytanii kobiety ciężarne można szczepić przeciwko krztuścowi już od 16. tygodnia ciąży, jednak nadal optymalny jest 20.–36. tydzień. Zatem u opisanej pacjentki w celu skutecznej ochrony noworodka należy powtórzyć szczepienie przeciwko krztuścowi w 28.–36. tygodniu ciąży.

Cały problem wiąże się z tym, czy podanie 2 dawek Tdap w odstępie 5–6 miesięcy jest bezpieczne. Z danych dostępnych w piśmiennictwie wynika, że podanie kolejnej dawki szczepionki Tdap minimalnie (jeśli w ogóle) zwiększa ryzyko NOP w postaci odczynów miejscowych. Osoby niebędące w ciąży dobrze tolerowały drugą dawkę Tdap podaną w ciągu 5 lat od poprzedniej, a NOP obserwowano z podobną częstością jak w grupie kontrolnej, którą stanowiły osoby szczepione pierwszy raz. Najczęściej zgłaszanym NOP był ból w miejscu wstrzyknięcia. Ciężkich zdarzeń niepożądanych nie stwierdzono także u osób niebędących w ciąży zaszczepionych 2 dawkami Tdap w krótszych odstępach czasu (do 21 dni lub <2 lata). Istnieje teoretyczne ryzyko ciężkich reakcji miejscowych u osób szczepionych przeciwko tężcowi w krótkich odstępach czasu (<5–10 lat), co może dotyczyć również powtarzania Tdap w kolejnych ciążach. Te ciężkie odczyny miejscowe to reakcje nadwrażliwości (tzw. reakcja Arthusa) opisywane u osób, które otrzymały wiele dawek szczepionek zawierających toksoid tężcowy. Zwykle rozwijają się w ciągu 6–12 h po szczepieniu i objawiają się rozlanym, bolesnym obrzękiem ramienia, ustępującym samoistnie w ciągu kilku dni. Jednak większość danych dotyczących reakcji nadwrażliwości po wielokrotnym szczepieniu przeciwko tężcowi ma charakter historyczny, a ryzyko ciężkich zdarzeń niepożądanych prawdopodobnie obecnie jest mniejsze, ponieważ aktualnie stosowane preparaty zawierają mniejsze dawki toksoidu tężcowego. Analiza danych amerykańskiego systemu nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień wskazuje, że w latach 1990–2018 zgłoszono zaledwie 36 przypadków podejrzenia reakcji Arthusa u osób w wieku >20 lat, w tym 22 dotyczące podania samej Tdap (a mówimy o ponad 330 mln populacji USA). Żaden z nich nie dotyczył szczepienia w okresie ciąży, ale oczywiście nie wyklucza to takiego ryzyka. W tej samej analizie oszacowano, że u osób, które otrzymały dawkę Tdap w okresie <5 lat od poprzedniej, ryzyko reakcji Arthusa jest niezwykle małe i wynosi 0,1/mln podanych dawek. Na podstawie tych informacji sugeruję, aby lekarz podjął decyzję wspólnie z ciężarną, którą należy poinformować zarówno o niewielkim, ale niezerowym ryzyku związanym z powtórzeniem dawki Tdap w 28.–36. tygodniu ciąży, jak i korzyściach z takiego postępowania.