Czy konieczne jest szczepienie przeciwko błonicy?

50-letnią kobietę z zespołem zależności alkoholowej przyjęto na oddział neurologii z powodu napadów padaczkowych. Na stopie miała gojącą się ranę. Pacjentka nie posiada dokumentacji dotyczącej przebytych szczepień. W wymazie z rany stopy wyhodowano Corynebacterium diphtheriae, szczep nietoksynotwórczy. Wynik kolejnego posiewu był ujemny, w wymazie z nosa i gardła nie wyhodowano flory bakteryjnej. Nie stwierdzano objawów klinicznych błonicy skórnej. Na oddziale pacjentka była izolowana. Czy należy jej podać antytoksynę? Czy kobietę należy zaszczepić przeciwko błonicy? Kto pokrywa koszt szczepionki – szpital czy poradnia POZ? Czy kobietę należy skierować do poradni chorób zakaźnych?

Zakażenia skórne maczugowcem błonicy mogą przebiegać w postaci złuszczającej się osutki lub owrzodzenia o ostrych krawędziach z obecnością błon lub bez nich, ale siedliskiem C. diphtheriae, podobnie jak i innych drobnoustrojów, mogą być wszelkie przewlekłe zmiany skórne. Za większość zachorowań na błonicę skóry odpowiadają szczepy niewytwarzające toksyny, podobnie jak w opisanym przypadku. W krajach rozwiniętych błonica skórna najczęściej występuje u bezdomnych. Zakażenia skóry są natomiast dość częste w tropikach i prawdopodobnie są przyczyną bardzo dobrej naturalnej odporności na błonicę w tamtych populacjach. Nawet w przypadku błonicy skóry wywołanej przez drobnoustroje wytwarzające toksynę choroba przebiega łagodniej niż w przypadku innej lokalizacji. Szczepy maczugowców błonicy, które nie wytwarzają toksyny, nie wywołują ciężkich zakażeń. Błonica skóry, bo o takim rozpoznaniu ewentualnie można dyskutować w opisanym przypadku, jest w przeciwieństwie do innych postaci błonicy łagodnym zakażeniem, które leczy się podobnie jak inne zakażone rany. Ujemny wynik posiewu świadczy o wyleczeniu zakażenia.

Jeżeli maczugowiec nie wytwarza toksyny (co jest uwarunkowane genetycznie – toksynę wytwarzają szczepy zakażone określonym fagiem, czyli wirusem bakteryjnym), to podanie antytoksyny błoniczej jest nieuzasadnione. Z kolei anatoksynę, czyli toksoid (szczepionka), która uodparnia na toksynę błoniczą, należy stosować podobnie jak u wszystkich innych osób, zwłaszcza że chorzy na padaczkę są narażeni na większe ryzyko urazów. Zgodnie z zaleceniami dawki przypominające szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi (Td) lub błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTpa) należy podawać wszystkim dorosłym co 5–10 lat. W polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na rok 2016 szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy potraktowano jako szczepienie zalecane, czyli koszt szczepionki pokrywa pacjent. Zaleca się podawanie wszystkim dorosłym pojedynczej dawki przypominającej co 10 lat. Jednak w opisanym przypadku szczepienie można było podać w ramach hospitalizacji, traktując je jako element leczenia, szczególnie że szczepionka jest tania (koszt ok. 30 zł za dawkę). Jeżeli przy wypisie ze szpitala pacjentka była zdrowa, to nie wymaga dalszego leczenia przez lekarza chorób zakaźnych. Warto natomiast uzupełnić zaległe szczepienia, czym powinien się zająć lekarz POZ.