Czym grozi zakażenie meningokokowe?

Skróty: IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, KOROUN – Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego, MenACWY – meningokoki serogrupy A, C, W i Y, MenB – meningokoki serogrupy B, MenW – meningokoki serogrupy W, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Meningokoki serogrupy A, C, W i Y (Men-ACWY) oraz MenB cechują się znaczną zjadliwością, a wywołane przez nie zakażenie inwazyjne w ciągu kilku godzin może doprowadzić do stanu zagrożenia życia. Największe ryzyko choroby meningokokowej wynika z jej opóźnionego rozpoznania i rozpoczęcia odpowiedniego leczenia.

Najczęściej zakażenie kończy się na kolonizacji błony śluzowej części nosowej gardła, stanowiąc bodziec do wytworzenia naturalnej odporności. Rzadko, ale praktycznie w nieprzewidywalnych okolicznościach, zakażenie pokonuje bariery ochronne organizmu i rozwija się IChM. W przypadku zachorowań sporadycznych zdarza się to względnie rzadko, bo raz na 500 000 nosicieli, ale w ogniskach epidemicznych częściej.

Niektóre szczepy meningokoków cechują się szczególnie dużą inwazyjnością (np. MNC ST-11) i wywołują epidemiczne ogniska zachorowań. W Polsce taki scenariusz zdarzeń obserwowano kilkakrotnie w latach 2006–2011. W Skwierzynie, Brzegu, Bytomiu i Goleniowie w krótkim czasie, na ograniczonym terenie, zachorowania na sepsę i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) obserwowano u kilkunastu do kilkudziesięciu osób. W latach 2018–2020 obserwowaliśmy spektakularne zwiększenie zachorowalności na IChM wywołaną MenW, które wyposażone były również w czynnik zjadliwości ST-11/cc11 (p. Czy meningokoki grupy W zdominują Europę? – przyp. red.). W Polsce w 2018 roku ogólna śmiertelność z powodu IChM wyniosła 14%, a wywołana przez MenW aż 38,5%. Kompleks klonalny cc11 MenW jest związany z cięższym przebiegiem choroby, rzadziej występującymi w IChM objawami klinicznymi oraz dużą śmiertelnością. Ogólny wskaźnik zapadalności na IChM w Polsce pozostaje jednak mały (wg danych KOROUN: 0,26/100 000 w 2023 r.) i jest podobny do wskaźnika w innych krajach europejskich (p. W których grupach wiekowych obserwuje się największą zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową? – przyp. red.). Zapadalność na IChM w Polsce znacząco przekracza średnią krajową w grupie niemowląt (8–10-krotnie) oraz dzieci w 2.–4. roku życia (2-krotnie). Zwiększenie zapadalności w grupie nastolatków jest wyraźne, ale wskaźnik nie przekracza wartości dla całej populacji.

Kolonizacja meningokokami jest wstępem do rozwoju IChM, co może nastąpić w ciągu kilku dni do 2 tygodni (najczęściej 2–7 dni). W krajach europejskich IChM przebiega jako:

• sepsa bez ZOMR i sepsa ze wstrząsem septycznym – około 25% zachorowań (najgorsze rokowanie i największa śmiertelność sięgająca 19–30%)
• izolowane ZOMR – około 20% zachorowań (najlepsze rokowanie i najmniejsza śmiertelność do 1,5%; osutka krwotoczna na skórze <50% przypadków)
• ZOMR z objawami sepsy – występuje najczęściej, około 60% przypadków (śmiertelność pośrednia między wyżej wymienionymi postaciami; osutka krwotoczna na skórze w ok. 80% przypadków)
• bakteriemia meningokokowa – w odróżnieniu od zakażeń pneumokokowych zdarza się rzadko.

Rokowanie w wymienionych powyżej zespołach klinicznych najlepiej koreluje z czasem, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych nieswoistych objawów klinicznych choroby do konsultacji lekarskiej i hospitalizacji – rokowanie jest tym lepsze, im dłużej rozwijają się objawy. Stwierdzenie u chorego w chwili przyjęcia do szpitala objawów ZOMR i wyraźnych zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym wskazuje na lepsze rokowanie. Rokowanie zależy jednak przede wszystkim od stanu klinicznego chorego i nasilenia objawów w momencie rozpoczęcia leczenia, co można ocenić na podstawie specjalnie opracowanych skali punktowych, takich jak Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score (tab.). Jest bardzo złe, gdy suma punktów wynosi ≥8.

Innymi postaciami IChM są: zapalenie mięśnia sercowego (prawie 50% przypadków w badaniach autopsyjnych, zwłaszcza u młodzieży i dorosłych); zespół Waterhousa i Friderichsena (szczególna postać IChM z martwicą krwotoczną nadnerczy); zapalenie szpiku kostnego; zapalenie osierdzia (włącznie z tamponadą serca); nawracająca IChM u pacjentów z niedoborami składowych dopełniacza (objawia się stanem podgorączkowym, nietypową osutką oraz zapaleniem stawów i płuc [najczęściej w następstwie aspiracji bogatej w drobnoustroje wydzieliny z nosogardła]).

Każda postać kliniczna choroby meningokokowej może wystąpić w każdym wieku. Sepsa bez ZOMR częściej dotyczy starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. W tych grupach wiekowych częściej też obserwuje się zapalenie mięśnia sercowego, co dodatkowo zwiększa śmiertelność z powodu sepsy. Jak pokazuje praktyka, u starszych pacjentów IChM zwykle jest rozpoznawana z opóźnieniem, gdyż ani pacjent, ani jego otoczenie i lekarz nie są przygotowani na rozpoznanie zakażenia inwazyjnego. Takie rozpoznanie zawsze rozważa się natomiast u najmłodszych dzieci, choć zazwyczaj niewielu spodziewa się tak ciężko i gwałtownie przebiegającej choroby u dotychczas zupełnie zdrowej osoby, która od kilku godzin ma gorączkę, objawy przypominające grypę lub skarży się na ból kończyny (wywołany zapaleniem naczyń).

Skuteczność leczenia w znacznym stopniu zależy od właściwego postępowania lekarza i innych pracowników ochrony zdrowia, które pozwoli nam się lepiej przygotować i zorganizować. Bez wczesnego rozpoznania, szybkiego rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii oraz intensywnej opieki medycznej śmiertelność może wynosić nawet 70%. Natomiast kampanie informacyjne i odpowiednie przygotowanie lekarzy do szybkiego rozpoznawania IChM pozwalają zmniejszyć tę śmiertelność do 5%.

Do trwałych powikłań IChM należą: upośledzenie słuchu, ubytkowe objawy neurologiczne, zaburzenia psychiatryczne, uszkodzenia kości i stawów, bliznowacenie skóry w obrębie zmian martwiczych, amputacja kończyn oraz niewydolność nerek.

Rozważanie zależności między wiekiem a przebiegiem i rokowaniem w IChM ma drugorzędne znaczenie w szacowaniu rokowania i podejmowaniu decyzji o szczepieniu. Zachorowanie na IChM wiąże się z ryzykiem niepełnosprawności lub zgonu niezależnie od wieku, ale od wieku w dużym stopniu zależy ryzyko zachorowania (p. W których grupach wiekowych obserwuje się największą zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową? – przyp. red.). Rozpatrując rolę wieku w aspekcie rokowania w IChM, warto zwrócić uwagę na dane KOROUN za lata 2010–2023, zgodnie z którymi największe współczynniki śmiertelności dotyczą dorosłych, starszych dzieci i nastolatków. Prawdopodobnie wynika to z tego, że lekarze są mniej skłonni rozpoznawać IChM w grupach charakteryzujących się małą zapadalnością.

Doświadczenia krajów, które realizują programy powszechnych szczepień przeciwko meningokokom, wskazują, że szczepienie należy rozpocząć jak najwcześniej i podać wszystkie dawki zalecane w danej grupie wiekowej. Zgodnie z zaleceniami grupy polskich ekspertów szczepienie przeciwko meningokokom zaleca się rozpocząć w pierwszym półroczu życia z zastosowaniem szczepionki przeciwko MenB oraz skoniugowanej 4-walentnej szczepionki przeciwko MenACWY (MCV-4) optymalnie na jednej wizycie (po ukończeniu 2. mż.). Szczepienie przeciwko MenACWY oraz MenB zaleca się również nastolatkom i młodym dorosłym.