Jaki jest obraz kliniczny i powikłania zakażeń pneumokokowych? Jakie jest rokowanie w inwazyjnych zakażeniach S. pneumoniae?

Pneumokoki są najważniejszymi pod względem chorobowości i śmiertelności bakteriami Gram-dodatnimi. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom drobnoustroje te odpowiadały rocznie za około milion zgonów małych dzieci na świecie, co stanowiło 11% wszystkich zgonów dzieci <5. roku życia. Były tym samym najważniejszą przyczyną ciężkich bakteryjnych zakażeń w tej grupie wiekowej. Do czasu wprowadzenia w 2000 roku powszechnych szczepień niemowląt w samych Stanach Zjednoczonych S. pneumoniae odpowiadały rocznie za około 17 000 zachorowań dzieci <5. roku życia na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP), wśród których notowano 700 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i 200 zgonów. Zakażenie pneumokokowe było także najczęstszą przyczyną bakteriemii przebiegającej z gorączką, bakteryjnego zapalenia płuc, ropnego ZOMR, zapalenia zatok i ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ). Pneumokoki powodują znacznie więcej zgonów wśród osób dorosłych (szczególnie po 65. rż.), u których zapalenie płuc pozostaje jedną z najważniejszych przyczyn umieralności z przyczyn zakaźnych.

W wyniku kontaktu z pneumokokiem może dojść do rozwoju nosicielstwa, czyli bezobjawowego bytowania tych drobnoustrojów w części nosowej gardła, zakażenia błon śluzowych (np. zapalenie zatok lub ucha środkowego [ZUŚ]) lub ciężkiego zakażenia inwazyjnego, gdy pneumokoki pokonują naturalne bariery i wywołują infekcję w miejscach prawidłowo jałowych, takich jak krew (bakteriemia utajona, posocznica), ośrodkowy układ nerwowy (ZOMR) i tkanki (np. zapalenie kości lub ropne zapalenie stawu). Po kontakcie z nosicielem kolonizacji ulega około 40–50% zdrowych dorosłych. Kolonizacja zwykle utrzymuje się przez 4–6 tygodni i może obejmować kilka różnych typów serologicznych. Znacznie częściej i na dłużej kolonizacji ulegają palacze tytoniu oraz małe dzieci. Do rozwoju zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku kolonizacji przez nowy typ serologiczny pneumokoka. Stosowanie antybiotyków zwiększa prawdopodobieństwo kolonizacji przez szczepy antybiotykooporne. Zakażenia pneumokokowe mają cechy zakażeń oportunistycznych – najczęściej i najciężej chorują najsłabsi, czyli dzieci do 2. roku życia, osoby starsze (>65 lat), chorzy przewlekle oraz osoby z grup ryzyka. Do najważniejszych czynników ryzyka inwazyjnych zakażeń pneumokokowych poza wiekiem należą: palenie tytoniu, w tym bierne, zaburzenia odporności, asplenia/hiposplenizm (śledziona jest głównym miejscem usuwania pneumokoków z krwi) i zakażenie HIV, cukrzyca, przewlekłe choroby płuc i serca oraz alkoholizm. Chorzy na przewlekłe choroby płuc są narażeni przede wszystkim na większe ryzyko rozwoju pneumokokowego zapalenia płuc, natomiast chorzy na choroby układu krążenia należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego zapalenia płuc i rozwoju powikłań. Z kolei brak śledziony lub upośledzenie jej funkcji znacznie zwiększa ryzyko ciężkiej, piorunującej posocznicy pneumokokowej, a wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wszczepienie implantu ślimakowego zwiększają ryzyko rozwoju pneumokokowego ZOMR. Największa śmiertelność związana z chorobami wywołanymi przez pneumokoki dotyczy osób >65. roku życia, zwłaszcza z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi.

Nieinwazyjne (tzn. ograniczone do błony śluzowej) zakażenia pneumokokowe, takie jak zapalenie zatok przynosowych i ZUŚ, przebiegają podobnie jak wspomniane choroby o innej etiologii. Najważniejszą chorobą wywoływaną przez pneumokoki jest zapalenie płuc, ponieważ jest to choroba częsta i ciężka. Zapalenie płuc o etiologii pneumokokowej zwykle wymaga hospitalizacji niezależnie od wieku chorego. Pneumokoki są odpowiedzialne nie tylko za klasyczne, płatowe zapalenie płuc, ale prawdopodobnie również za większość przypadków nabytego w środowisku pozaszpitalnym odoskrzelowego zapalenia płuc, co potwierdza dobra odpowiedź większości chorych na penicylinę (dane amerykańskie). Choroba może mieć różnorodny przebieg kliniczny: od łagodnego, po ciężkie zapalenie płuc przebiegające z bakteriemią i śmiertelnością przekraczającą 25%. Rozwojowi pneumokokowego zapalenia płuc sprzyja wcześniejsze zakażenie wirusem grypy. Odoskrzelowe pneumokokowe zapalenie płuc ma taki sam przebieg kliniczny jak zapalenie płuc o innej etiologii. Klasyczne płatowe, pneumokokowe zapalenie płuc, które zwykle przebiega z bakteriemią, prawdopodobnie stanowi około 1/5–1/6 wszystkich zachorowań na zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki. W większości przypadków rozpoczyna się nagle wysoką gorączką, dreszczami, kaszlem oraz bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym osłabieniem. W ciężkich przypadkach pojawia się duszność, a nawet sinica.

Posocznica pneumokokowa objawia się podobnie jak posocznica o innej etiologii bakteryjnej. Nie przebiega tak gwałtownie jak posocznica meningokokowa, cechuje się też mniejszą śmiertelnością, jednak występuje częściej i łącznie odpowiada za większą liczbę zgonów niż inwazyjne zakażenia meningokokowe. Na podstawie samych objawów klinicznych, bez badań mikrobiologicznych, trudno określić etiologię posocznicy.

Powikłania ostrego pneumokokowego zapalenia zatok przynosowych rozwijają się w wyniku rozszerzenia się zakażenia na okoliczne struktury anatomiczne i obejmują: zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień oczodołu i zakrzep zatoki jamistej. Do rzadszych powikłań wewnątrzczaszkowych należą natomiast: ZOMR, ropniak podtwardówkowy, ropień nadtwardówkowy, ropień mózgu i zakrzepowe zapalenie zatok żylnych opony twardej. Niekorzystną ewolucją ostrego zapalenia zatok jest jego przejście w stan przewlekły.

Powikłania pneumokokowego OZUŚ również rozwijają się w wyniku objęcia zakażeniem sąsiadujących struktur anatomicznych lub przejścia z zapalenia w stan przewlekły. Powikłania wynikające z szerzenia się zakażenia dotyczą głównie dzieci, natomiast niekorzystną ewolucję do przewlekłego ZUŚ zwykle obserwuje się u dorosłych. Do najczęstszych powikłań ZUŚ należą powikłania wewnątrzskroniowe, takie jak ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, porażenie nerwu twarzowego i zapalenie błędnika. Natomiast wśród rzadkich powikłań wewnątrzczaszkowych wymienia się: ZOMR, ropień nadtwardówkowy, ropniak podtwardówkowy, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej oraz ropnie mózgu, zwykle płata skroniowego lub móżdżku.

Do typowych powikłań pneumokokowego zapalenia płuc należą: zapalenie opłucnej, wysięk w opłucnej, martwicze zapalenie płuc oraz rozwój ropnia płuca. Wysięk w jamie opłucnej zwykle jest jałowy, rzadziej ropny. Powikłania pneumokokowego zapalenia płuc, które obserwowano w okresie przed wprowadzeniem antybiotyków, takie jak zapalenie wsierdzia, ropne zapalenie stawu, zapalenie otrzewnej oraz ZOMR, są obecnie rzadkie.

Powikłania pneumokokowego ZOMR obejmują przede wszystkim następstwa neurologiczne. Do wczesnych powikłań zalicza się drgawki i stan padaczkowy, wodogłowie oraz obrzęk mózgu, który może prowadzić do zagrażającego życiu chorego wgłobienia. Ponadto może wystąpić zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny. Do późnych powikłań pneumokokowego ZOMR należą natomiast niedowład lub porażenie spastyczne kończyn, porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia mowy, padaczka, upośledzenie umysłowe, upośledzenie słuchu lub nawet głuchota (szczególnie częste u dzieci), zaburzenia zachowania, snu i rozwoju dzieci (np. zaburzenia wzrastania), bardzo rzadko ropień mózgu, tętniak mózgu oraz poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.