Jakie są zalecenia dotyczące szczepienia dzieci z przewlekłymi chorobami skóry, przyjmujących leki immunosupresyjne?

14.09.2022
prof. dr hab. n. med. Adam Reich,1 dr n. med. Kamila Ludwikowska2
1 Klinika i Zakład Dermatologii, Instytut Nauk Medycznych, Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego
2 Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: AZS – atopowe zapalenie skóry, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroidy, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Jakie są najczęstsze choroby dermatologiczne u dzieci, które wymagają podawania leków immunosupresyjnych? Które leki (lub grupy leków) powodujące immunosupresję stosuje się w leczeniu chorób skóry u dzieci?

prof. dr hab. n. med. Adam Reich: Wiele chorób skóry, w tym występujących u dzieci, to choroby zapalne o podłożu autoimmunizacyjnym i autozapalnym. Choć u wielu pacjentów objawy można skutecznie kontrolować za pomocą leków miejscowych, to jednak w przypadkach o ciężkim przebiegu konieczne jest zastosowanie ogólnych leków immunosupresyjnych (p. tab. 1). Osobną grupę stanowią leki biologiczne, które choć wykazują większą selektywność działania, również mogą mieć istotny wpływ na funkcjonowanie układu immunologicznego (p. tab. 2). To, jak często stosowane są takie leki, zależy od doświadczenia ośrodka i profilu danej jednostki (większość leków immunosupresyjnych nie jest zarejestrowana u dzieci we wskazaniach dermatologicznych, zatem zwykle jest to leczenie off-label; często brakuje też wytycznych dotyczących stosowania tych leków u dzieci). Podjęcie decyzji o rozpoczęciu ogólnego leczenia immunosupresyjnego u dzieci zawsze jest trudne i musi być poprzedzone oceną zakładanych korzyści oraz ryzyka wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, zwłaszcza że niektóre z nich mogą się ujawnić dopiero kilka lat po zakończeniu leczenia (np. przypadki niepłodności). Zazwyczaj dawki leków dostosowuje się do wieku dziecka i jego masy ciała, przy czym ich wielkość odpowiada dawkom, które wywołują efekt immunosupresyjny u dorosłych (p. Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii? – przyp. red.).

Tabela 1. Choroby skóry, które mogą wymagać podania leków immunosupresyjnych
Choroba Lek i/lub grupa leków
łuszczyca cyklosporyna, metotreksat
AZS cyklosporyna
autoimmunizacyjne choroby tkanki łącznej (np. zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty) metotreksat, azatiopryna, GKS
autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe metotreksat, azatiopryna, GKS
układowe zapalenia naczyń GKS, bardzo rzadko cyklofosfamid
piodermia zgorzelinowa cyklosporyna
łysienie plackowate cyklosporyna
AZS – atopowe zapalenie skóry, GKS – glikokortykosteroidy
Tabela 2. Choroby skóry, które mogą wymagać podania leków biologicznych o działaniu immunosupresyjnym lub immunomodulującym
Choroba Lek i/lub grupa leków
łuszczyca inhibitory TNF-α (np. etanercept, adalimumab), inhibitory IL-17 (sekukinumab, iksekizumab), inhibitory IL-12/23 (ustekinumab)
AZS inhibitory IL-4/13 (dupilumab)
przewlekła pokrzywka spontaniczna omalizumab
pęcherzyca rytuksymab
AZS – atopowe zapalenie skóry, GKS – glikokortykosteroidy

Piśmiennictwo:

1. Kowalewski C., Dmochowski M., Placek W. i wsp.: Diagnosis and therapy of pemphigus – consensus of Polish Dermatological Society. Przegl. Dermatol., 2014; 101: 147–155
2. Nowicki R.J., Trzeciak M., Kaczmarski M. i wsp.: Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part I. Prophylaxis, topical treatment and phototherapy. Adv. Dermatol. Allergol., 2020; 37: 1–10
3. Nowicki R.J., Trzeciak M., Kaczmarski M. i wsp.: Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part II. Systemic treatment and new therapeutic methods. Adv. Dermatol. Allergol., 2020; 37: 129–134
4. Nowicki R.J., Trzeciak M., Rudnicka L i wsp.: Biological drugs in the treatment of atopic dermatitis – recommendations of the Polish Dermatological Society, the Polish Society of Allergology, the Polish Pediatric Society and the Polish Society of Family Medicine. Przegl. Dermatol., 2020; 107: 617–624
5. Nowicki R.J., Grubska-Suchanek E., Porębski G. i wsp.: Angioedema. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society (PTD) and Polish Society of Allergology (PTA). Przegl. Dermatol., 2020; 107: 293–307
6. Reich A., Adamski Z., Chodorowska G. i wsp.: Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1. Przegl. Dermatol., 2020; 107: 92–108
7. Kroger A., Bahta L., Hunter P., General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html

Czy leki immunosupresyjne stosowane w przewlekłych chorobach skóry u dzieci zwiększają ryzyko zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia?

prof. dr hab. n. med. Adam Reich: Ewentualne zwiększenie ryzyka powikłań infekcyjnych w trakcie leczenia immunosupresyjnego i immunomodulującego zależy od wielu czynników, w tym od stosowanego leku, indywidualnych predyspozycji i samej choroby podstawowej. Należy zaznaczyć, że pacjenci z chorobami autoimmunizacyjnymi należą do grupy zwiększonego ryzyka powikłań infekcyjnych z powodu samej choroby podstawowej, choć i tutaj obserwuje się znaczące różnice. Przykładem może być atopowe zapalenie skory (AZS), w przebiegu którego nie tak rzadko stwierdza się ciężkie zakażenia wirusem opryszczki zwykłej, zwykle wymagające leczenia szpitalnego (tzw. wyprysk opryszczkopodobny). Do chorób infekcyjnych, które mogą wystąpić w trakcie leczenia immunosupresyjnego i immunomodulującego, należą: zakażenia wirusowe, przy czym u osób leczonych może dochodzić do reaktywacji zakażenia utajonego (m.in. wirusem ospy wietrznej i półpaśca, opryszczki zwykłej, Epsteina i Barr lub zapalenia wątroby typu B), zakażenia bakteryjne, w tym reaktywacja zakażenia Mycobacterium tuberculosis, a także zakażenia grzybicze (np. oportunistyczne zakażenia drożdżakowe wywołane przez Candida sp. w trakcie leczenia lekami blokującymi IL-17). Dotychczasowe obserwacje nie wskazują, aby powikłania infekcyjne u dzieci w trakcie terapii występowały częściej niż u dorosłych, zwłaszcza w odniesieniu do leków biologicznych.

W przypadku dzieci przyjmujących leki immunosupresyjne zasadność wykonania szczepień ochronnych należy oceniać indywidualnie. Generalnie uważa się, że dzieci przyjmujące leki immunosupresyjne należy szczepić zgodnie zobowiązującym kalendarzem, wyjątkiem są szczepionki „żywe”, która są przeciwwskazane w okresie immunosupresji (p. dalej). Dotychczasowe obserwacje wskazują, że szczepienia ochronne w tej grupie pacjentów mają korzystny profil bezpieczeństwa, choć eksperci przyznają, że nadal przeprowadzono zbyt mało badań w tym zakresie i konieczne są dalsze obserwacje. Przyjmowanie leków immunosupresyjnych może nieco zmniejszać skuteczność szczepień, choć i tak w zdecydowanej większości przypadków uzyskuje się zadowalający odsetek serokonwersji. Jak wspomniano powyżej, u osób z tej grupy nie zaleca się stosować „żywych”, atenuowanych szczepionek. Jeśli jednak lekarz zdecyduje się na takie postępowanie, należy zachować szczególną ostrożność.

Piśmiennictwo:

1. Davies H.D.: Committee on Infectious Diseases. Infectious complications with the use of biologic response modifiers in infants and children. Pediatrics, 2016; 138: e20161209
2. Landells I., Marano C., Hsu M.C. i wsp.: Ustekinumab in adolescent patients age 12 to 17 years with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of the randomized phase 3 CADMUS study. J. Am. Acad. Dermatol., 2015; 73: 594–603
3. Papp K., Thaci D., Marcoux D. i wsp.: Efficacy and safety of adalimumab every other week versus methotrexate once weekly in children and adolescents with severe chronic plaque psoriasis: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet, 2017; 390: 40–49
4. Paller A.S., Seyger M.M.B., Alejandro Magarinos G. i wsp.: Efficacy and safety of ixekizumab in a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study in paediatric patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IXORA-PEDS). Br. J. Dermatol., 2020; 183: 231–241
5. Paller A.S., Siegfried E.C., Thaci D. i wsp.: Efficacy and safety of dupilumab with concomitant topical corticosteroids in children 6 to 11 years old with severe atopic dermatitis: a randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 trial. J. Am. Acad. Dermatol., 2020; 83: 1282–1293
6. Bodemer C., Kaszuba A., Kingo K. i wsp.: Secukinumab demonstrates high efficacy and a favourable safety profile in paediatric patients with severe chronic plaque psoriasis: 52-week results from a phase 3 double-blind randomized, controlled trial. J. Eur.Acad. Dermatol. Venereol., 2021; 35: 938–947
7. Magnolo N., Kingo K., Laquer V. i wsp.: A phase 3 open-label, randomized multicenter study to evaluate efficacy and safety of secukinumab in pediatric patients with moderate to severe plaque psoriasis: 24-week results. J. Am. Acad. Dermatol., 2022; 86: 122–130
8. Heijstek M.W., Ott de Bruin L.M., Borrow R. i wsp.: Vaccination in paediatric patients with auto-immune rheumatic diseases: a systemic literature review for the European League against Rheumatism evidence-based recommendations. Autoimmun. Rev., 2011; 11: 112–122
9. Croce E., Hatz C., Jonker E.F. i wsp.: Safety of live vaccinations on immunosuppressive therapy in patients with immune-mediated inflammatory diseases, solid organ transplantation or after bone-marrow transplantation – a systematic review of randomized trials, observational studies and case reports. Vaccine, 2017; 35: 1216–1226

Jakie są ogólne zalecenia dotyczące szczepienia dzieci z przewlekłymi chorobami skóry, które już przyjmują leki immunosupresyjne? Które szczepionki można bezpiecznie podać w trakcie leczenia, a które są przeciwwskazane (kiedy, w przypadku jakich preparatów i dawek)?

dr n. med. Kamila Ludwikowska: Według ogólnej zasady dzieci leczone immunosupresyjnie można bezpiecznie szczepić szczepionkami inaktywowanymi. Z uwagi na immunosupresję, poza realizacją podstawowego programu szczepień obowiązkowych, szczególnie ważne jest u nich wykonanie szczepienia przeciwko COVID-19 zgodnie z aktualnie obowiązującym schematem, coroczne szczepienie przeciwko grypie preparatem inaktywowanym, przeciwko pneumokokom oraz meningokokom grupy B i A, C, W, Y. Natomiast podawanie szczepionek „żywych” jest przeciwwskazane. Bezpieczeństwo szczepień zależy od konkretnego leku immunosupresyjnego. Szczepionek „żywych” nie należy podawać na miesiąc przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej, w czasie jej trwania oraz do miesiąca po jej zakończeniu. Nie dla wszystkich leków immunomodulujących (w tym np. części leków biologicznych) określono próg uznawany za bezpieczny dla podania szczepionek „żywych” atenuowanych (p. Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii? – przyp. red.). Dodatkowo odstęp od zakończenia leczenia do bezpiecznego podania tych szczepionek także zależy od stosowanego leku (w przypadku leków biologicznych zazwyczaj wynosi 3–6 mies.), a decyzję o szczepieniach w takich przypadkach należy dostosować do indywidualnej sytuacji pacjenta oraz stanu układu odpornościowego (optymalnie po konsultacji w specjalistycznej poradni szczepień lub dermatologa sprawującego opiekę nad pacjentem). Należy także zadbać o optymalne uodpornienie rodziny pacjenta w immunosupresji. Dla dzieci z przewlekłymi chorobami skory szczególnie ważna jest ochrona przed ospą wietrzną. Szczepienie przeciwko tej chorobie jest obowiązkowe i bezpłatne dla dzieci w wieku do 12 lat z bliskiego otoczenia dziecka w immunosupresji (powyżej tego wieku jest zalecane i odpłatne).

Piśmiennictwo:

1. Altered immunocompetence. (W:) Kroger A., Bahta L., Hunter P., General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html
2. Timing and Spacing of Immunobiologics. (W:) Kroger A., Bahta L., Hunter P., General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
3. Papp K.A., Haraoui B., Kumar D. i wsp.: Vaccination guidelines for patients with immune-mediated disorders taking immunosuppressive therapies: executive summary. J. Rheumatol., 2019; 46 (7): 751–754
4. Komunikat Głownego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 85. http://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2021/85/akt.pdf
5. Sticherling M.: Impfungen in der Dermatologie [Vaccinations in dermatology]. Hautarzt, 2021; 72 (2): 100–105

Czy należy modyfikować lub czasowo wstrzymać podawanie leków immunosupresyjnych, aby bezpiecznie zaszczepić dziecko preparatami „żywymi” lub uzyskać zadowalającą odpowiedź immunologiczną na szczepionki „nieżywe”?

dr n. med. Kamila Ludwikowska: Jeśli czas leczenia i dawki przyjmowanych leków immunomodulujących uznane są za zwiększające ryzyko szczepień „żywymi” atenuowanymi preparatami oraz istnieje możliwość czasowego wstrzymania terapii na ≥2 miesiące w przypadku GKS lub dłużej w przypadku innych leków, warto skorzystać z takiego „okna” i podać dziecku szczepionki „żywe”. U osób z przewlekłymi chorobami skory szczególnie istotne jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej, które można podać miesiąc po zakończeniu przyjmowania dawek immunosupresyjnych GKS (p. Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii? – przyp. red.). Aby maksymalnie wykorzystać remisję choroby lub czas bez leczenia immunosupresyjnego, na tej samej wizycie można podać MMR. W przeciwnym razie oba te szczepienia należy zrealizować w odstępie ≥4 tygodni. Jeśli przerwa w leczeniu może być dłuższa i możliwe jest zrealizowanie pełnego schematu szczepienia, należy dążyć do tego z zachowaniem minimalnych zalecanych odstępów pomiędzy dawkami (4 tyg. dla MMR i kolejne 4 tyg., a łącznie 8 tyg., dla szczepienia przeciwko ospie wietrznej lub gdy czas nagli – 6 tyg. po podaniu pierwszych dawek można w ramach jednej wizyty zrealizować ponownie oba szczepienia). Może się okazać, że konieczny będzie szybszy powrót do leczenia immunosupresyjnego i nie uda się zrealizować pełnego schematu szczepienia, ale każda kolejna dawka szczepionki działa na korzyść pacjenta. Należy dążyć do zachowania 4-tygodniowego odstępu między podaniem szczepionki zawierającej „żywe” drobnoustroje a wznowieniem leczenia immunosupresyjnego.

Leczenie immunosupresyjne nie stanowi przeciwwskazania do stosowania szczepionek inaktywowanych „zabitych”, a wręcz przeciwnie – z uwagi na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych wskazane jest uwzględnienie szczepień zalecanych, w tym corocznego szczepienia przeciwko grypie i COVID-19, które obejmuje 3 dawki szczepienia podstawowego (pierwsze 2 dawki w odstępie 3–4 tyg., dawka trzecia 4 tyg. po drugiej) i 1 dawkę przypominającą (≥5 mies. po trzeciej). Nie trzeba zachowywać odstępu między leczeniem a szczepieniem przeciwko COVID-19 (należy dążyć do szybkiej realizacji szczepienia). Jeśli natomiast zaplanowane leczenie nie będzie trwało zbyt długo, dziecko otrzymało już podstawowe schematy szczepień i pozwala na to sytuacja epidemiologiczna, można się wstrzymać z podaniem szczepionek „zabitych” i zaplanować je już po zakończeniu leczenia, aby uzyskać lepszą odpowiedź immunologiczną i większą skuteczność szczepień.

Piśmiennictwo:

1. Altered immunocompetence. (W:) Kroger A., Bahta L., Hunter P., General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html
2. Timing and Spacing of Immunobiologics. (W:) Kroger A., Bahta L., Hunter P., General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
3. Papp K.A., Haraoui B., Kumar D. i wsp.: Vaccination guidelines for patients with immune-mediated disorders taking immunosuppressive therapies: executive summary. J. Rheumatol., 2019; 46 (7): 751–754
4. Komunikat Głownego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 85. http://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2021/85/akt.pdf
5. Centers for Disease Control and Prevention: Interim clinical considerations for use of COVID-19 vaccines currently authorized in the United States. www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html (dostęp: 31.03.2022)
6. Komunikat nr 21 Ministra Zdrowia w sprawie dawki przypominającej (czwartej) dla osób zaszczepionych dawką dodatkową przeciw COVID-19. www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-nr-21-ministra-zdrowia-w-sprawie-dawki-przypominajacej-czwartej-dlaosob-zaszczepionych-dawka-dodatkowa-przeciw-covid-19
Wybrane treści dla pacjenta:

Reklama

Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań