Jakie są zalecenia dotyczące szczepienia dzieci z przewlekłymi chorobami skóry, przyjmujących leki immunosupresyjne?

Skróty: AZS – atopowe zapalenie skóry, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroidy, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Jakie są najczęstsze choroby dermatologiczne u dzieci, które wymagają podawania leków immunosupresyjnych? Które leki (lub grupy leków) powodujące immunosupresję stosuje się w leczeniu chorób skóry u dzieci?

prof. dr hab. n. med. Adam Reich: Wiele chorób skóry, w tym występujących u dzieci, to choroby zapalne o podłożu autoimmunizacyjnym i autozapalnym. Choć u wielu pacjentów objawy można skutecznie kontrolować za pomocą leków miejscowych, to jednak w przypadkach o ciężkim przebiegu konieczne jest zastosowanie ogólnych leków immunosupresyjnych (p. tab. 1). Osobną grupę stanowią leki biologiczne, które choć wykazują większą selektywność działania, również mogą mieć istotny wpływ na funkcjonowanie układu immunologicznego (p. tab. 2). To, jak często stosowane są takie leki, zależy od doświadczenia ośrodka i profilu danej jednostki (większość leków immunosupresyjnych nie jest zarejestrowana u dzieci we wskazaniach dermatologicznych, zatem zwykle jest to leczenie off-label; często brakuje też wytycznych dotyczących stosowania tych leków u dzieci). Podjęcie decyzji o rozpoczęciu ogólnego leczenia immunosupresyjnego u dzieci zawsze jest trudne i musi być poprzedzone oceną zakładanych korzyści oraz ryzyka wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, zwłaszcza że niektóre z nich mogą się ujawnić dopiero kilka lat po zakończeniu leczenia (np. przypadki niepłodności). Zazwyczaj dawki leków dostosowuje się do wieku dziecka i jego masy ciała, przy czym ich wielkość odpowiada dawkom, które wywołują efekt immunosupresyjny u dorosłych (p. Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii? – przyp. red.).

Czy leki immunosupresyjne stosowane w przewlekłych chorobach skóry u dzieci zwiększają ryzyko zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia?

prof. dr hab. n. med. Adam Reich: Ewentualne zwiększenie ryzyka powikłań infekcyjnych w trakcie leczenia immunosupresyjnego i immunomodulującego zależy od wielu czynników, w tym od stosowanego leku, indywidualnych predyspozycji i samej choroby podstawowej. Należy zaznaczyć, że pacjenci z chorobami autoimmunizacyjnymi należą do grupy zwiększonego ryzyka powikłań infekcyjnych z powodu samej choroby podstawowej, choć i tutaj obserwuje się znaczące różnice. Przykładem może być atopowe zapalenie skory (AZS), w przebiegu którego nie tak rzadko stwierdza się ciężkie zakażenia wirusem opryszczki zwykłej, zwykle wymagające leczenia szpitalnego (tzw. wyprysk opryszczkopodobny). Do chorób infekcyjnych, które mogą wystąpić w trakcie leczenia immunosupresyjnego i immunomodulującego, należą: zakażenia wirusowe, przy czym u osób leczonych może dochodzić do reaktywacji zakażenia utajonego (m.in. wirusem ospy wietrznej i półpaśca, opryszczki zwykłej, Epsteina i Barr lub zapalenia wątroby typu B), zakażenia bakteryjne, w tym reaktywacja zakażenia Mycobacterium tuberculosis, a także zakażenia grzybicze (np. oportunistyczne zakażenia drożdżakowe wywołane przez Candida sp. w trakcie leczenia lekami blokującymi IL-17). Dotychczasowe obserwacje nie wskazują, aby powikłania infekcyjne u dzieci w trakcie terapii występowały częściej niż u dorosłych, zwłaszcza w odniesieniu do leków biologicznych.

W przypadku dzieci przyjmujących leki immunosupresyjne zasadność wykonania szczepień ochronnych należy oceniać indywidualnie. Generalnie uważa się, że dzieci przyjmujące leki immunosupresyjne należy szczepić zgodnie zobowiązującym kalendarzem, wyjątkiem są szczepionki „żywe”, która są przeciwwskazane w okresie immunosupresji (p. dalej). Dotychczasowe obserwacje wskazują, że szczepienia ochronne w tej grupie pacjentów mają korzystny profil bezpieczeństwa, choć eksperci przyznają, że nadal przeprowadzono zbyt mało badań w tym zakresie i konieczne są dalsze obserwacje. Przyjmowanie leków immunosupresyjnych może nieco zmniejszać skuteczność szczepień, choć i tak w zdecydowanej większości przypadków uzyskuje się zadowalający odsetek serokonwersji. Jak wspomniano powyżej, u osób z tej grupy nie zaleca się stosować „żywych”, atenuowanych szczepionek. Jeśli jednak lekarz zdecyduje się na takie postępowanie, należy zachować szczególną ostrożność.

Jakie są ogólne zalecenia dotyczące szczepienia dzieci z przewlekłymi chorobami skóry, które już przyjmują leki immunosupresyjne? Które szczepionki można bezpiecznie podać w trakcie leczenia, a które są przeciwwskazane (kiedy, w przypadku jakich preparatów i dawek)?

dr n. med. Kamila Ludwikowska: Według ogólnej zasady dzieci leczone immunosupresyjnie można bezpiecznie szczepić szczepionkami inaktywowanymi. Z uwagi na immunosupresję, poza realizacją podstawowego programu szczepień obowiązkowych, szczególnie ważne jest u nich wykonanie szczepienia przeciwko COVID-19 zgodnie z aktualnie obowiązującym schematem, coroczne szczepienie przeciwko grypie preparatem inaktywowanym, przeciwko pneumokokom oraz meningokokom grupy B i A, C, W, Y. Natomiast podawanie szczepionek „żywych” jest przeciwwskazane. Bezpieczeństwo szczepień zależy od konkretnego leku immunosupresyjnego. Szczepionek „żywych” nie należy podawać na miesiąc przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej, w czasie jej trwania oraz do miesiąca po jej zakończeniu. Nie dla wszystkich leków immunomodulujących (w tym np. części leków biologicznych) określono próg uznawany za bezpieczny dla podania szczepionek „żywych” atenuowanych (p. Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii? – przyp. red.). Dodatkowo odstęp od zakończenia leczenia do bezpiecznego podania tych szczepionek także zależy od stosowanego leku (w przypadku leków biologicznych zazwyczaj wynosi 3–6 mies.), a decyzję o szczepieniach w takich przypadkach należy dostosować do indywidualnej sytuacji pacjenta oraz stanu układu odpornościowego (optymalnie po konsultacji w specjalistycznej poradni szczepień lub dermatologa sprawującego opiekę nad pacjentem). Należy także zadbać o optymalne uodpornienie rodziny pacjenta w immunosupresji. Dla dzieci z przewlekłymi chorobami skory szczególnie ważna jest ochrona przed ospą wietrzną. Szczepienie przeciwko tej chorobie jest obowiązkowe i bezpłatne dla dzieci w wieku do 12 lat z bliskiego otoczenia dziecka w immunosupresji (powyżej tego wieku jest zalecane i odpłatne).

Czy należy modyfikować lub czasowo wstrzymać podawanie leków immunosupresyjnych, aby bezpiecznie zaszczepić dziecko preparatami „żywymi” lub uzyskać zadowalającą odpowiedź immunologiczną na szczepionki „nieżywe”?

dr n. med. Kamila Ludwikowska: Jeśli czas leczenia i dawki przyjmowanych leków immunomodulujących uznane są za zwiększające ryzyko szczepień „żywymi” atenuowanymi preparatami oraz istnieje możliwość czasowego wstrzymania terapii na ≥2 miesiące w przypadku GKS lub dłużej w przypadku innych leków, warto skorzystać z takiego „okna” i podać dziecku szczepionki „żywe”. U osób z przewlekłymi chorobami skory szczególnie istotne jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej, które można podać miesiąc po zakończeniu przyjmowania dawek immunosupresyjnych GKS (p. Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii? – przyp. red.). Aby maksymalnie wykorzystać remisję choroby lub czas bez leczenia immunosupresyjnego, na tej samej wizycie można podać MMR. W przeciwnym razie oba te szczepienia należy zrealizować w odstępie ≥4 tygodni. Jeśli przerwa w leczeniu może być dłuższa i możliwe jest zrealizowanie pełnego schematu szczepienia, należy dążyć do tego z zachowaniem minimalnych zalecanych odstępów pomiędzy dawkami (4 tyg. dla MMR i kolejne 4 tyg., a łącznie 8 tyg., dla szczepienia przeciwko ospie wietrznej lub gdy czas nagli – 6 tyg. po podaniu pierwszych dawek można w ramach jednej wizyty zrealizować ponownie oba szczepienia). Może się okazać, że konieczny będzie szybszy powrót do leczenia immunosupresyjnego i nie uda się zrealizować pełnego schematu szczepienia, ale każda kolejna dawka szczepionki działa na korzyść pacjenta. Należy dążyć do zachowania 4-tygodniowego odstępu między podaniem szczepionki zawierającej „żywe” drobnoustroje a wznowieniem leczenia immunosupresyjnego.

Leczenie immunosupresyjne nie stanowi przeciwwskazania do stosowania szczepionek inaktywowanych „zabitych”, a wręcz przeciwnie – z uwagi na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych wskazane jest uwzględnienie szczepień zalecanych, w tym corocznego szczepienia przeciwko grypie i COVID-19, które obejmuje 3 dawki szczepienia podstawowego (pierwsze 2 dawki w odstępie 3–4 tyg., dawka trzecia 4 tyg. po drugiej) i 1 dawkę przypominającą (≥5 mies. po trzeciej). Nie trzeba zachowywać odstępu między leczeniem a szczepieniem przeciwko COVID-19 (należy dążyć do szybkiej realizacji szczepienia). Jeśli natomiast zaplanowane leczenie nie będzie trwało zbyt długo, dziecko otrzymało już podstawowe schematy szczepień i pozwala na to sytuacja epidemiologiczna, można się wstrzymać z podaniem szczepionek „zabitych” i zaplanować je już po zakończeniu leczenia, aby uzyskać lepszą odpowiedź immunologiczną i większą skuteczność szczepień.